סקירה – היפונתרמיה ( CME)


היפונתרמיה היא ההפרעה האלקטרוליטית שכיחה ביותר בקרב מבוגרים וילדים. בילדות, מקרים חדשים מופיעים גם במסגרת אמבולטורית, אך רוב המקרים מופיעים בבית החולים. לפי אומדן אחד, היפונתרמיה מתגלה באחד מכל ארבעה ילדים מאושפזים. היפונתרמיה מוגדרת לרמה של נתרן בדם מתחת ל 135 מילימול/ליטר. הסיבות להיפונתרמיה הן חוסר בנתרן או עודף מים בגוף. רמת הנתרן בדם הוא המרכיב הכי חשוב בין המרכיבים התורמים לאוסמולליות הדם. לכן שיבושים ברמת הנתרן  בדם מלווים לעיתים קרובות גם בהפרעות אוסמולליות. בדרך כלל הגוף מסוגל לשמור על אוסמולליות יציבה הנעה בין 280 ועד 295 מאסומול/ ק"ג. (מיליאוסמול לקילוגרם) שני מנגנוני בקרה פועלים בגוף לשמור על האוסמולליות והם מנגנון הצימאון המופעל בהתאם לכמות המלח שהגוף אוכל ושנית מנגנון הפרשת ההורמון האנטי-דיאורטי. (anti diuretic hormone).  תפקוד תקין של הכליות חיוני לפעילות ההורמון האנטי-דיורטי , כי הכליות הן אשר מווסתות  את הפרשות הנתרן.  ההורמון האנטי-דיורטי הוא אשר מתקשר לקולטנים בצינור המאסף של הכליה ומעודד יצירת תעלות אקופורין (aquaporin) אשר מעודדים ספיגת מים בחזרה אל הגוף. כך הגוף מוריד את האוסמולליות בדם. ומנגד, כאשר האוסמולליות מגיעה ל 280 מאוסמול/ק"ג, הפרשת הורמון הגדילה נעצרת, תעלות האקופורין מתמעטות, מים לא נספגים בחזרה והשתן נעשה דליל יותר.


היפונתרמיה היפרטונית מתרחשת כתוצאה מהתרבות חומר המעלה את האוסמוללית בדם, לדוגמא עלייה בגלוקוז בדם כפי שקורה בסוכרת.  כאשר רמת הסוכר בדם תרד, כגון לאחר זריקת אינסולין, כמות הנתרן בדם שוב תעלה.


בהערכה של חולה הסובל מהיפונתרמיה המצב הקליני, ובמיוחד המצב העיצבי , ינחה אותנו באשר לטיפול המיטבי. במצב של היפונתרמיה, כאשר האוסמולליות של התאים שמורה, תביא לכניסת מים לתאים והתנפחותם. מצב זה מביא לידי בצקת של המוח המתבטא מבחינה קלינית באנצפלופתיה. במצבים של היפונתרמיה קלה, החולה לוקה באי שקט וחרדה.


כאשר המצב מתקדם מתוספים לתלונות כאבי ראש, בחילה והקאות, אטקסיה, פרכוסים , תרדמת ומוות. קצב התהוות מצב ההיפונתרמיה הוא אשר קובע את חומרת המצב ולפיו יש גם לתכנן את הטיפול המיטבי.


כאשר תוצאות המעבדה מצביעות על היפונתרמיה, יש צורך לוודא את האוסמולליות של הדם. היפונתרמיה היפוולמית (hypovolemic hypontremia) היא תוצאה של איבוד נתרן יחסית יותר מאשר איבוד של מים. בדרך כלל נוזלי הגוף נמצאים במצב של  היפוטוניה או איזוטוניה, כלומר הלחץ האוסמוללי הוא נמוך או תקין. מצב של היפונתרמיה היפו-וולמית תיווצר כאשר הגוף מאבד נוזלים, ובמקום הנוזלים שאבדו אנחנו מכניסים נוזלים בעלי אוסמולליות נמוכה מזו שאבדה. זה קורה לעיתים קרובות בטיפול בגסטרו-אנטריטיס בילדים. כל עוד והגוף נמצא במצב היפו-וולמי, מתן נוזלים היפוטוניים יחמירו את המצב. מצבים אחרים המתאפיינים בהיפונתרמיה היפו-וולמית הם :


*איבוד מלח בהזעה מרובה


*איבוד מלח בזיעה בקרב חולי ציסטיק פיברוזיז עקב הכמות הגדולה של מלח בזיעה שלהם


*במקרים של נפרופתיה המאופיינת באיבוד מלח ניכר


*במקרים של חסר בהורמונים המינרלו-קורטיקואידים


*טיפול במשתנים, במיוחד תיאזידים, (thiazides) הגורמים לאיבוד נתרן ואשלגן יותר מאשר לאיבוד המים.


כדי לתקן את המצב חיוני שהכליות יפקדו כהלכה.  מדידת כמות הנתרן בשתן תעזור לעמוד על תקינות הכליות. ריכוז נתרן בשתן מתחת ל 20 מיליאקויוולנט/לליטר במצב של היפו-וולמיה מעיד על תקינות הכליות. אם הריכוז הוא מעל ערך זה, הממצא רומז על הפרעה טובולרית כלשהי בספיגה בחזרה של נתרן.


 



היפונתרמיה ללא היפו-וולמיה, מצב בו אין איבוד של נתרן אלא עודף מים בגוף, נוצר כתוצאה מתגובה לא מידתית בהפרשת ההורמון האנטי-דיורטי. כבר נאמר שהורמון זה מופרש כאשר הלחץ האוסמוללי עולה. אך יש גורמים נוספים המעלים הפרשת ההורמון האנטי-דיורטי והם מחלות במערכת העצבים כולל גידולים וזיהומים. הפרשה מוגברת של ההורמון האנטי-דיורטי תוארה גם בקרב חולי דלקת ריאות ושחפת. גם תרופות מסוימות מעודדות את ההפרשה של ההורמון האנטי-דיאורטי  ובעיקר תרופות נוירו-פסיכיאטריות דוגמת הלופרידול, תיורידזין (thioridazine) קבוצת ה selective serotonin reuptake inhibitors ותרופות בשרות הכימותרפיה.


כאשר האוסמולליות בדם נמוכה באופן מתמיד יחד עם אוסמולליות נמוכה בשתן אצל תינוק יש לחשוד שריכוז הפורמולה שהוא מקבל נמוך מדי.


היפונתרמיה היפר-וולמית מתארת מצב בו כמות המים והמלח בגוף גבוה מהנורמלי, אך יחסית יש יותר מים מאשר מלח. המצב אופייני למקרים של בצקת או מיימת, התסמונת הנפרוטית, אי ספיקת לב, שחמת הכבד ואי – ספקת הכליות. גם במקרים אלה יש הפרשה מוגברת של ההורמון האנטי-דיורטי כי נפח הדם האפקטיבי ירוד.


השורה התחתונה היא שהנטייה שלנו היא לתת נוזלים מדי היפוטוניים לילדים הזקוקים להחזרת נוזלים. ברוב הילדים הזקוקים לנוזלים תוך ורידיים רצוי לתת נוזלים איזוטוניים, דהיינו מי מלח בריכוז של 0.9% עם תוספת של אשלגן כנדרש.


המאמר הופיע בעיתון Pediatrics in Review  לחודש ספטמבר 2013.


כתיבת תגובה