הומוציסטאין ושברים אוסטאו פורוטיים , מתוך JC418 – חינם! + שאלת השתלמות




אוסטאופורוזיס, הינה בעיה בריאותית קשה. מצב זה מאופיין בירידה בצפיפות העצם, פגיעה במבנה המיקרוסקופי שלה וסיכון מוגבר לשברים. שברים אוסטאופורוטיים גורמים לתחלואה ותמותה נלווית משמעותית וכמובן, להוצאות כספיות ניכרות.


יש הטוענים שהמטבוליזים של ההומוציסטאין קשור גם הוא לתהליך דלדול העצם. ההשערה נובעת מהתצפית שבמחלת ההומוציסטאינוריה (Homocystinuria) קיימת נטיה לאוסטאופורוזיס בגיל מוקדם. במחלה זו, נמדדת רמה גבוה של הומוציסטאין בדם, המחלה מועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית והמערכות המעורבות בה הן העיניים, כלי הדם ומערכת העצבים. המנגנון בו נגרם האוסטאופורוזיס במחלה זאת, אינו ברור לחלוטין. אולם, מחקרים מראים שהפגיעה היא בקישור הצולב של הקולגן (Colagen).


רמה מעט מוגברת של הומוציסטאין, נפוצה באוכלוסיה הכוללת. מצב זה נקרא היפר-הומוציסטינמיה (Hyper homo Cysteinemia). מצב זה מוכר כגורם סיכון לטרשת העורקים ולתרומבו-אמבוליזם (Thrombo Embolism), כמו גם להפרעה קוגניטיבית מוקדמת. מחקר קודם כבר הראה קשר בין עליה ברמת ההומוציסטאין לבין ירידה בצפיפות העצם הקשורה לגיל. אולם, עדיין לא הוכח הקשר בין עלייה מתונה ברמת ההומוציסטאין ופגיעה במערכת השלד בכלל, ולשברים אוסטאו-פורוטיים בפרט.


המחקר המוצג בפניכם נערך בהולנד ובדק קשר זה בשלוש אוכלוסיות שונות של גברים ונשים מעל גיל 55.


מתוצאות המחקר עולה שבמשך 11,000 שנות אדם, קרוב ל-200 משתתפים, לקו בשבר אוסטאופורוטי, רובם בירך ובשורש כף היד.


 


רמת ההומוציסטאין גבוהה היתה קשורה לסיכון מוגבר לשבר והסיכון היחסי לשבר, גדל ב-30% בכל עליה של סטיית תקן אחת ברמת ההומוציסטאין. הסיכון, ברבעון העליון של רמת ההומוציסטאין היה גבוה פי 2 מברבעון התחתון. לעומת זאת, רמות ההומציסטאין לא היו קשורות למידת צפיפות העצם.


הקשר בין רמת ההומוציסטאין לבין השברים האוסטאופורטיים, לא קטן לאחר תיקנון ל-BMI, לעישון, נפילות חוזרות, רמת הקריאטינין (Creatinine), לנוכחות סכרת, וגם לא לדימנציה או הפרעה קוגניטיבית.


בדיון, טוענים המחברים, שרמת ההומוציסטאין הינה גורם סיכון משמעותי לשברים והשפעתו גבוהה מאשר גורמי סיכון ידועים אחרים כמו צפיפות העצם, עישון ודמנטיה. המחברים מציעים, שמחקרים התערבותיים, כמו לדוגמא מחקרים שיבדקו טיפול להפחתת רמת ההומציסטאין, יבוצעו כדי לבדוק האם הפחתת רמתו, משפיעה גם במניעת שברים אוסטאופורטויים.


באותו גיליון של הNew England, מתפרסם מאמר מערכת בנושא זה. המאמר מעלה את התהייה, האם רמת ההומוציסטאין הינה הגורם לתחלואה או רק "עובר אורח" תמים, כלומר האם מדובר בסמן לאוסטאופורוזיס או בגורם בתהליך.


ראשית, רמת ההומוציסטאין מושפעת מגורמים תזונתיים, בעיקר מחומצה פולית, אך גם מויטאמין B12, ומפירידוקסין (Pyridoxine), ואומנם, רמות חומצה פולית וויטאמין B12  נמוכות נקשרו בעבר לירידה בצפיפות העצם בנשים לאחר גיל הבלות. אולם, כפי שנמצא בתחום  אחר, במחלות לב איסכמיות, החומצה הפולית וויטאמין B12 מפחיתים את רמת ההומוציסטאין, אך נטילתם, לא משפיעה על התחלואה הקארדיו-וואסקולרית. ולכן לא ברור האם תיקון תזונתי של רמת ההומציסטאין תשפיע על צפיפות העצם ועל שברים אוסטאופורטיים.


שנית, יתכן שרמה מוגברת של הומוציסטאין, אשר נקשרה לעליה בשברים, הינה ביטוי של מחסור באסטרוגן. רמות ההומוציסטאין, עולות בגיל הבלות, ופוחתות בנטילת אסטרוגן או רלוקסיפן (Raloxifene) שהוא מודולטור (Modulator) של הרצפטור לאסטרוגן. ובדומה למדווח במחקר הקודם, גם באסטרוגן, הסיכון לשבר ברבעון העליון של רמת האסטרוגן כפול מזה של הרבעון התחתון.


ולבסוף, הסיכון לשבר עולה בעת ירידה בצריכת ויטאמין D וסידן, כמו גם בעת ירידה במשקל ובמשקל התחלתי נמוך ולכן יתכן שרמת ההומוציסטאין, מייצגת בכלל, תזונה לקויה.


גם מבלי להבין את המנגנון המדויק, לרמת ההומוציסטאין השפעה משמעותית על הסיכון לשבר. מחקר הבודק את השפעת הטיפול בויטאמינים על שברים בלוקים באוסטאופורוזיס יהיה בעיתי לביצוע מבחינה אתית, בשל העובדה שטיפול טוב קיים כבר היום. אולם, אפשר יהיה לאסוף נתונים שכאלה ממחקרים הבודקים את השפעת התזונה על רמת ההומוציסטאין בהקשר למחלות קארדיו-וואסקולריות.


בין אם ההומוציסטאין גורם לשברים ובין אם מדובר בעובר אורח תמים, אפשר להוסיף את ההומוציסטאין, לרשימת גורמי הסיכון הידועים לאוסטאופורוזיס. השימוש בו יוכל להעלות את דיוק הערכת הסיכון לשברים מעבר לבדיקת צפיפות העצם, ובכך נוכל להתאים למטופל את תוכנית המניעה והטיפול המתאימים לו.


הערת העורך: דומה שניתן לאמר על בסיס מחקר זה,  שלמטופלים עם רמת הומוציסטאין גבוהה ושלהם גם גורמי סיכון קרדיווסקולרים, וחשש לירידה בצפיפות העצם, אזי  יש לנו כאן סיבה טובה נוספת להציע למטופלים אלה את האפשרות של הפחתת הומוציסטאין באמצעות טיפול בחומצה פולית וויטמינים B6  ו – B12 .


למאמר


Homocysteine Levels and the Risk of Osteoporotic Fracture
Joyce BJ van Meurs, NEJM 2004;350:2033-41


 


יחד עם מאמר המערכת


 


Homocysteine and Osteoporotic Fractures — Culprit or Bystander?
Lawrence G. Raisz, NEJM 2004;350:2089-90

כתיבת תגובה