הטיפול באוטם שריר הלב ללא עליות ST ע"י -Enoxaparin ו-Heparin, השוואת יעילות הטיפול והסיבוכים הדימומיים – מתוך ה-JAMA, JC-422 חינם !


Efficacy and Bleeding Complications Among Patients Randomized to Enoxaparin or Unfractionated Heparin for Antithrombin Therapy in Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes 






תעוקה בלתי יציבה ואוטם שריר הלב ללא עליות ST בתרשים האק"ג, הינם מרכיבים של התסמונת התעוקתית החדה, Acute Coronary Syndrome. מצבים אלו, הם הביטוי העיקרי של מחלת הלב הכלילית. תעוקה בלתי יציבה ואוטם ללא עליות ST, מהווים את גורם התמותה והתחלואה העיקרי במדינות המפותחות. בעוד הטיפול באנטיטרומבין (Anti Thrombin), הפך לחלק מהטיפול המקובל במצבים אלו, אין זה ברור, מהו התכשיר המועדף.



התכשירים המצויים בשימוש הם ההפרין בעל המשקל המולקולרי הנמוך, Low molecular weight heparin וההפרין הלא מופרד, Unfractionated Heparin. מבין התכשירים השונים של ההפרין במשקל מולקולרי נמוך, האנוקספרין (Enoxaparin), המוכר בשם המסחרי קלקסן (Clexan), הינו הנפוץ ביותר בשימוש.


שני המחקרים הגדולים הראשונים, שהשוו בין שני סוגי ההפרין בתסמונת כלילית חדה, היו מחקר האסנס (Essence), ומחקר הטימי 11 B (Timi 11B). מחקרים אלו נערכו בתקופה בה נהוג היה לטפל באופן שמרני. בשני המחקרים נמצאה הפחתה מובהקת בשיעור המוות והאוטמים במקבלי האנוקספרין.



מחקרים נוספים, נערכו בתקופה בה כבר הונהג הטיפול האגרסיבי יותר להשבת זרימת הדם לעורק הכלילי והטיפול בClopidogrel, (Plavix), ונוגדי גליקופרוטאין שתיים B שלוש A, (Glycoprotein IIA/IIIB).


שני המחקרים האחרונים בתקופת הטיפול החודרני הם ה- A To Z, וה-SYNERGY, אשר מצאו מגמה לא מובהקת של הפחתת מקרי התמותה והאוטם בטיפול באנוקספרין, יחד עם מגמת עלייה בשיעור הדימומים. ואולם, בשני המחקרים האחרונים, נמצאה הפחתה משמעותית יותר במאורעות האיסכמיים (Ischemic) בעקבות הטיפול, דווקא באלו אשר לא טופלו באנטי טרומבין, בטרם ביצוע הרנדומיזציה.



תוצאות סותרות אלו העלו ספק לגבי ההבדל בתועלת ובנזק של שני הטיפולים הללו, וכדי לשפוך אור על ההבדל בין הטיפולים, אספו כותבי מאמר זה את תוצאות 6 המחקרים האקראיים והמבוקרים אשר בדקו את ההבדל בין ההפרין הלא מופרד ולבין ההפרין במשקל מולקולרי נמוך בטיפול באוטם שריר הלב ללא עליות ST.



סה"כ נבדקו בששת המחקרים, מעל 20,000 נבדקים. כאמור, במחקרים החדשים יותר, צינתור, הרחבה עם בלון ותומכן וגם ניתוח מעקפים היו נפוצים יותר כמו גם השימוש בתרופות שהטיפול בהם מבוסס על עובדות, Evidance Based, כמו חסמי הביטא, מעכבי אנזים המהפך, וסטטינים .



מהסקירה השיטתית של הנתונים, עולה, שבבדיקת יעילות הטיפול ובניתוח נתונים עפ"י "כוונה לטפל", לא נמצא הבדל בתמותה בין שני סוגי הטיפול, חודש לאחר האירוע.


גם בהפרין וגם באנוקספרין, עמד שיעור התמותה על 3%. כן נמצא הבדל קטן אך מובהק לטובת האנוקספרין, בהפחתה בשיעור המשולב של מקרי המוות והאוטם יחדיו, הבדל שביטויו הוא NNT- Number Needed to Treat של 107, כלומר יש לטפל ב-107 חולים באנוקספרין , במקום בהפרין, כדי למנוע מקרה אחד של מוות או אוטם.


בניתוח של תת האוכלוסיה אשר לא טופלה באנטי טרומבין, לפני הרנדומיזציה לזרועות המחקר, נמצאה מגמה, לא מובהקת, של הפחתה בשיעור התמותה בטיפול באנוקספרין. ואילו, באותה תת קבוצה, הטיפול באנוקספרין הפחית את המספר המשולב של ארועי האוטם ומקרי מוות באופן מובהק, עם NNT של 72.


בהשוואת בטיחות הטיפול, לא נמצא הבדל מבחינת הדימומים הגדולים או בצורך בעירויי דם, במהלך 7 ימים שלאחר הטיפול.



לכן, לאחר הוכחת היעילות המעט גבוהה יותר של האנוקספרין בהפחתת התוצאה המשולבת של אוטם ומוות 30 יום לאחר הטיפול, ובלא הבדל בבטיחות הטיפול, קיבלו שני סוגי הטיפול את הסיווג "אחת A", בטיפול בתעוקה בלתי יציבה או באוטם שריר הלב ללא עליות מקטע ST בתרשים האק"ג.



האיגוד הקרדיולוגי האירופאי המליץ על האנוקספרין כקו ראשון לטיפול במקרים אלו. העובדה שתועלת הטיפול באנוקספרין, גבוהה יותר בחולים אשר לא טופלו באנטי טרומבין, לפני המחקר, מציעה שיתכן שאנוקספרין הינו טיפול מועיל יותר מאשר הפרין לא מופרד, ויכול לשמש כטיפול קו ראשון בתסמונת כלילית חדה. אולם, אסור לשכוח, שבעשור האחרון, חל שיפור משמעותי בטיפול התרופתי והצינתורי הנוסף על הטיפול בהפרין או אנוקספרין.




John L. Peterson JAMA 2004; 292: 89-96


 

כתיבת תגובה