פקקת של הורידים העמוקים – סמינר, מתוך ה-LANCET, מתוך JC 439 +שאלת השתלמות




פקקת של הורידים העמוקים, באנגלית Deep vein thrombosis או DVT, היא אתגר אבחנתי עבור רופאים מתחומים שונים. היא יכולה להופיע כסיבוך של מחלה או פעולה רפואית או באופן ספונטני. פקקת יכולה להתרחש בכל חלק של המערכת הורידית, אך מופיעה בשכיחות הגבוהה ביותר בורידי הרגל העמוקים. תחלואה ארוכת טווח בשל תסמונת פוסט-תרומבוטית (post-thrombotic) היא שכיחה. אך, החשש העיקרי בהקשר זה הוא תסחיף ריאתי שעלול להיות קטלני.


 


פקקת של הורידים העמוקים היא תופעה שכיחה ביותר המהווה נטל על מערכת הבריאות. זוהי גם אחת הדוגמאות הטובות למחלות ניתנות למניעה. מאמר זה מתמקד בפקקת של הורידים העמוקים ברגל, תוך דגש במיוחד על אסטרטגיות אבחנתיות וטיפוליות חדשות.


 


כבר ב-1856 שיער Virchow כי הגורמים העיקריים ליצירת תרומבוזיס הם נזק לדופן כלי הדם, הפרעות בזרימת הדם וקרישתיות יתר. גישה פתופיזיולוגית (pathophysiologic) זו עדיין תקפה היום. התרומבוס הורידי מורכב בעיקר מפיברין, תאי דם אדומים ומספר טסיות. לרוב הפקקת נוצרת במסתמים של ורידי השוק ומשם מתפשטת לורידים הפרוקסימליים. כתוצאה מהחסימה עולה הלחץ התוך ורידי והנימי ונוצרת בצקת.


 


גורמים רבים נמצאו קשורים לסיכון מוגבר לפקקת של הורידים העמוקים, ביניהם טראומה וניתוחים, אימוביליזציה, סרטן ותרופות שונות.


 


הסיכון התרומבוטי תלוי בסוג הניתוח וקיום גורמי סיכון נוספים. ניתוחים עם סיכון גבוה במיוחד ל-DVT הם ניתוחים אורטופדיים, ניתוחי כלי דם גדולים ונוירו-כירורגיה. גיל מבוגר, השמנת יתר, סרטן, סיפור עבר של DVT ומחלות רקע שונות מגבירים את הסיכון לפקקת פוסט-ניתוחית. סיכון מוגבר לתרומבוזיס נמשך מספר חודשים לאחר הניתוח.


 


טראומה קשה קשורה ב-50% סיכון לפקקת ורידית עמוקה. הסיכון גבוה במיוחד בפגיעות בעמוד השדרה, שברים באגן וברגלים. עם זאת, הסיכון נמוך יחסית במטופלים עם גבס ברגל.


 


הסיכון ל-DVT גבוה גם במטופלים עם אוטם בשריר הלב, אי ספיקת לב חריפה וזיהומים חריפים. הסיכון עולה כאשר קיימים גורמי סיכון נוספים כולל גיל מבוגר, ריתוק למיטה ואירוע קודם של פקקת.


 


במטופלים עם אירוע ספונטני ראשון של פקקת ורידית עמוקה הסיכון השנתי לחזרה הוא בין 5% ל-15%, עם שיעור חזרה מצטבר של כ-25% ב-4 שנים. הסיכון נמוך במטופלים עם פקקת ורידית פוסט-ניתוחית.


ניתן למצוא נוגדנים כנגד פוספו-ליפידים ב-5% מכלל המקרים של פקקת ורידית. לופוס אנטי-קואגולנטי קשור בסיכון מוגבר פי 10 ל-DVT, בעוד הקשר של שאר הנוגדנים למצב זה חלש.


מספר הפרעות במערכת הקרישה קשורות בסיכון מוגבר לפקקת. הפרעות אלו כוללות את פקטור 5 ליידן (Factor V Leiden ), מוטציה בפקטור 2, חסרים במעכבים של מערכת הקרישה, רמות גבוהות של גורמי קרישה והיפר-הומוציסטנמיה (hyperhomocysteinaemia). פגמים אלו הם לרוב מולדים וניתן לזהותם בכ-50% מהמטופלים עם אירוע ספונטני ראשון של פקקת.


מניעה ראשונית יעילה בהפחתת הארעות פקקת ורידית עמוקה במטופלים המאושפזים לצורך ניתוח או טיפול רפואי. ניתן להשתמש באמצעים פיזיים או תרופתיים לצורך מניעה. שיטות פיזיות כולל ניוד מוקדם לאחר ניתוח ואמצעים ליצירת לחץ על השוקיים כדוגמת גרביים אלסטיות. האמצעים התרופתיים כוללים הפרין (heparin) אנטגוניסטים לויטמין K, הפרין במשקל מולקולרי נמוך ו-fondaparinux, מעכב סלקטיבי של פקטור a10. הפרין במשקל מולקולרי נמוך הוא תרופת הבחירה בשל נוחות השימוש והמעקב.


 


אבחון מדויק של פקקת ורידית עמוקה הוא חיוני: תרומבוס בלתי מטופל עלול לגרום לתסחיף ריאתי קטלני, בעוד מתן נוגדי קרישה בהעדר תרומבוס כרוך גם הוא בסיכון. קיים ויכוח בספרות סביב הגישה האבחנתית הטובה ביותר. מכיוון שרק רבע מהמטופלים עם חשד לפקקת ורידית עמוקה אכן לוקים במחלה, יש צורך בגישה אבחנתית שתהיה בלתי-חודרנית, מהירה וסבירה מבחינה כלכלית. לצורך כך יש לשלב הערכה קלינית, בדיקות מעבדה ושיטות הדמייה.


 


הערכת הסיכון לפקקת ורידית עמוקה על סמך אנמנזה ובדיקה הגופנית היא הצעד האבחנתי הראשון. ניתן לסווג מטופלים לסיכון נמוך, בינוני וגבוה על סמך גורמי הסיכון, הסיפור הקליני והבדיקה. קיימים מודלים קליניים לניבוי הסיכון ל-DVT. מחקרים הראו כי רופאים בשלבי הכשרה שונים יכולים להשתמש במודלים אלו בהצלחה.


 


מדידת D-dimer, תוצר של פירוק פיברין, היא שיטה מהירה, פשוטה וזולה לשלילת פקקת ורידית עמוקה. מחקרים שבחנו את הנושא אינם תומכים בשימוש ב- D-dimer כשיטת אבחון יחידה, אלא כחלק מאלגוריתם אבחנתי. D-dimer שלילי, בצירוף חשד קליני נמוך, יכולים לשלול בבטחה פקקת ורידית עמוקה. עם זאת, יש לזכור שריכוזי D-dimer עשויים להיות גבוהים במצבים שונים, כדוגמת דלקת, ניתוח או סרטן, עובדה המגבילה את יעילות השימוש בבדיקה במטופלים מאושפזים.


 


ונוגרפיה (venography) עם חומר ניגוד היא השיטה הרגישה והמדויקת ביותר לאבחון פקקת ורידית עמוקה ונחשבת ל-gold standard. משום שונוגרפיה היא שיטה פולשנית הכרוכה בתופעות לוואי וסיכונים יש להשתמש בה רק כאשר בדיקות לא-פולשניות נמצאו שליליות בנוכחות חשד קליני גבוה' או כאשר הבדיקות הלא-פולשניות לא הניבו תוצאה חד-משמעית.


 


אולטרסונוגרפיה דוחסת (Compression ultrasonography) היא שיטת ההדמיה השימושית ביותר. דחיסה מלאה של הורידים הפופליטאלים (popliteal) או הפמורלים (femoral) שוללת פקקת ורידית עמוקה פרוקסימלית. רגישות וסגוליות השיטה בהשוואה לונוגרפיה היא קרוב ל-100% בורידים הפרוקסימליים.


 


שיטה זו פחות מדויקת באבחנת DVT בורידים הדיסטליים. פקקת עמוקה בורידים הדיסטאלים, שאינה מתפשטת לורידים הפרוקסימליים, רק לעיתים נדירות מסתבכת בתסחיף ריאתי. התפשטות לורידים הפרוקסימליים מתרחשת בכ-2% מהמקרים וכמעט תמיד תוך שבוע. לכן במטופלים עם חשד לפקקת עמוקה בורידים הדיסטליים הגישה האבחנתית הלא-פולשנית כוללת הערכה קלינית, בדיקת D-dimer והדמיות חוזרות בעזרת אולטרסאונד.


 


הטיפול הראשוני בפקקת ורידית עמוקה הוא הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך, מחקרים הראו שטיפול זה בעל יעילות ובטיחות דומים להפרין. בהשוואה להפרין, הפרין במשקל מולקולרי נמוך הוא בעל השפעה צפוייה יותר ולכן אין צורך בניטור מעבדתי, זמן מחצית חיים ארוך יותר המאפשר מתן פעם או פעמיים ביום וכרוך בסיכון נמוך יותר לתרומבוציטופניה (thrombocytopenia) ואוססטאופורוזיס (osteoporosis).


 


ניתן להמס את התרומבוס בעזרת תרופות תרומבוליטיות (Thrombolytic) הניתנות סיסטמית או מקומית בעזרת צנתר. טיפול זה אמנם מפחית את הכאב והנפיחות ומונע הרס של המסתמים הורידיים, אך הוא כרוך בסיכון מוגבר לדימומים. לכן יש לשמור טיפול זה רק למטופלים עם פקקת מסכנת גפה.


 


במטופלים עם פקקת של הורידים הפרוקסימלים פילטרים ב- vena cavaיעילים במניעה קצרת-טווח של תסחיף ריאתי. עם זאת, פילטרים אלו הם תרומבוגניים ומכפילים את הסיכון להשנות הבעיה. יש להשתמש בהם רק במטופלים עם התוויות נגד לנוגדי קרישה, אירועים חוזרים של תסחיף ריאתי למרות טיפול מתאים ויתר לחץ דם ריאתי תרומבו-אמבולי (thromboembolic).


 


טיפול ארוך טווח בפקקת ורידית עמוקה חשוב למניעת התקדמות התרומבוס וחזרת המחלה. לאחר האבחנה, במקביל לטיפול בהפרין, ניתן להתחיל טיפול באנטגוניסטים לויטמין K. מינון התרופה מנוטר על ידי מדידת ערכי ה-INR. מחקרים הראו ש-INR בין 2 ל-3 קשור בשכיחות הנמוכה ביותר של תרומבו-אמבוליזם ודימומים.


 


משך הטיפול באנטגוניסטים לויטמין K תלוי בנסיבות הקליניות של ה-DVT, בכל מקרה יש לשקול את הסיכון לאירוע חוזר כנגד הסיכון לדימומים. במטופלים עם פקקת לאחר ניתוח הסיכון להישנות הבעיה נמוך ולכן אפשר להסתפק בטיפול ל-3 חודשים.


במטופלים עם אירוע ספונטני מקובל לטפל למשך 3 עד 6 חודשים. במטופלים עם גורמי סיכון קבועים או אירועים ספונטניים חוזרים יש לשקול טיפול קבוע תוך בחינה של הסיכון לדימומים והעדפות המטופל.


 


בשנים האחרונות נבחנו מספר שיטות חדשות לטיפול בפקקת ורידית עמוקה שמטרתם להפחית את הסיכון להישנות המחלה ללא הגברת הסיכון לדימומים. אחת שיטות שנבחנה היא מתן וורפרין (warfarin) בעוצמה נמוכה להשגתINR  בין 1.5 ל-2. מחקרים שבחנו טיפול זה מצאו שהוא יעיל יותר מפלצבו במניעת הישנות הפקקת. עם זאת במחקר שהשווה את הטיפול בוורפרין בעוצמה נמוכה לטיפול הרגיל בוורפרין לא נמצאה הפחתה משמעותית בשיעור הדימומים החמורים.


 


ישנן מספר תרופות חדשות הנמצאות בשלבים אחרונים של מחקר קליני.  אחת מהן היא Ximelagatran, מעכב ישיר של תרומבין הניתן באופן פומי ואינו מצריך ניטור מעבדתי. תרופה זו נמצאה בעלת יעילות דומה להפרין מלווה בוורפרין במניעת אירועים חוזרים של פקקת, עם שיעור דימומים נמוך יותר. כמו כן, התרופה נמצאה יעילה ובטוחה במניעת אירועים חוזרים של פקקת ורידית עמוקה במטופלים לאחר 6 חודשי טיפול בוורפרין.


 


תרופה נוספת שנמצאה יעילה במניעת פקקת ורידית עמוקה היא fondaparinux. מחקר שהשווה בין תרופה זו לטיפול הרגיל בהפרין מלווה בוורפרין מצא שכיחות נמוכה יותר של אירועי DVT חוזרים בקבוצת הטיפול ב-fondaparinux.


 


עד כאן הסמינר בנושא פקקת ורידית עמוקה. במאמר המופיע בלנסט נסקרים מספר נושאים נוספים שקצרה היריעה מלדון בהם כעת: פקקת בנשים, פקקת בחולי סרטן, תסמונת פוסט תרומבוטית ופקקת ורידית עמוקה בזרועות.


 


Deep vein thrombosis, Paul A Kyrle, Sabine Eichinger , Lancet 2005; 365: 1163-74


 


 



 

פורסם בקטגוריה CME, JC כללי, עם התגים , מאת מערכת אימד.

כתיבת תגובה