כאב ממושך לאחר ניתוח: גורמי סיכון ומניעה – סקירה מה-LANCET , גיליון 367 מאת Kehlet , חינם, פירסום און ליין מוקדם מתוך jc-467

למרות יכולתנו לשלוט בכאב בעזרת תרופות שונות, מספר לא מבוטל של חולים לאחר ניתוח סובלים מכאבים הנמשכים מעל 3 חודשים.  מספר הסובלים נע בין 10-50%, ומשתנה על פי סוג הניתוח.  כאב ממושך לאחר ניתוח הנו תוצאה של דלקת או פגיעה בעצבים פריפרים.  במאמר מתוארת ההופעה הקלינית והפתופיזיולוגיה של כאב ממושך לאחר ניתוח, וכן גורמי סיכון להתפתחות כאב מסוג זה, ואפשרויות לטיפול ולמניעה. 




הופעה קלינית:
כאב הנו תחושה פסיכולוגית סנסורית, הנגרמת ע"י גורמים שונים – לדוגמא כאב נוציצפטיבי, דלקתי ונוירופתי.  כאב נוציצפטיבי (nociceptive) נובע משפעול נוירונים פריפרים על ידי גירויים מכניים, כימיים או תרמים, לדוגמא כאב הנובע מחתך סקלפל בעור.  הוא מצביע על נוכחות, מיקום, עוצמה ומשך הגירוי ודועך כאשר הגירוי מוסר.  כאב דלקתי הנו רגישות מוגברת בתגובה לפגיעה ברקמה ודלקת.  הוא נובע משחרור מתווכים דלקתיים המובילים להורדת סף הגירוי של הרצפטורים הנוציצפטיבים המעצבבים את הרקמה המודלקת.  כתוצאה מעלייה ברגישות הנוירונים במערכת העצבים המרכזית, כאב דלקתי קשור גם בתגובות מוגזמות למסרים סנסורים נורמלים.  תופעות אלו מופיעות תוך דקות, אולם נמשכות שעות ואף ימים מעבר לפגיעה הרקמתית.  השינויים בדרך כלל הפיכים ורגישות המערכת חוזרת לנורמה.  כאב דלקתי, בהיעדר נזק עצבי פריפרי, גורם לכאב אקוטי לאחר ניתוח עד שהחתך הניתוחי מחלים.  אם יש דלקת מתמשכת, הכאב גם הוא ימשיך.


סוג הכאב השלישי, כאב נוירופתי, הוא כאב לאחר נזק עצבי.  מאפיין עיקרי של כאב נוירופתי הוא שילוב חסר סנסורי עם רגישות יתר פרדוקסלית.


 נזק למערכות האפרנטיות (afferent) גורם להיעדר קלט למערכת העצבים, המוביל לתופעות סנסוריות שליליות, כגון חוסר תחושת מגע, טמפרטורה או לחץ.  בנוסף לחסר סנסורי, יכולות להתפתח גם תופעות "חיוביות", כולל כאב ספונטני, דיסאסתזיה, ורגישות יתר.  רגישות היתר יכולה למסך חסר סנסורי. 


בתקופה המיידית לאחר הניתוח, עם הפעלה ישירה של נוציצפטורים, דלקת, ולעיתים פגיעה עצבית, התמונה הקלינית נשלטת על ידי כאב באזור הניתוחי.  תנועה או נגיעה באזור הפצע, ואף נשימה ושיעול, כולם מגבירים כאב.  באזור הפגוע וברקמות הסובבות קיימת רגישות יתר.  רוב החולים מגיבים היטב לאופיאטים ומעכבי COX.  אם העצבים נפגעים במהלך הניתוח, מרכיב נוירופתי של הכאב יכול להתפתח באופן מיידי ולהימשך בהיעדר גירויים מזיקים או דלקת פריפרית מתמשכת.  כאב זה בדרך כלל עמיד למעכבי COX.


פגיעה עצבית ניתוחית:


ברוב החולים כאב כרוני לאחר ניתוח דומה לכאב נוירופתי.  נזק לעצבים העוברים בשדה הניתוחי כנראה מהווה דרישה מוקדמת.  בחלק מן החולים, תגובה דלקתית מתמשכת, כגון לאחר תיקון בקע מפשעתי בעזרת רשת, יכולה לתרום לכאב דלקתי מתמשך.  הפרדת הגורמים הנוירופתים מהגורמים הלא נוירופתים חיונית לתכנון שיטות פעולה יעילות למניעה וטיפול במצבים אלו.  בנוסף, רקע פסיכולוגי, גנטי ופסיכוסוציאלי מורכב תורם לא רק להעברת תחושת הכאב, אלא גם לעוצמתו, לתגובה לתחושה, ולשינויים התנהגותיים.


גורמי סיכון: מודל אידיאלי ללמידת התפתחות כאב מתמיד בחולים לאחר ניתוח, ולקביעת גורמים מנבאים למצב, יכלול הערכה טרם ולאחר ניתוח של גורמים פסיכולוגים ונוירופיזיולוגים, מידע מפורט בזמן הניתוח על הטיפול ברקמה ובעצבים, ומידע מפורט על כאב מייד לאחר ניתוח ולאחר זמן ממושך.  מחקר כזה אינו קיים.


 אולם חולים רבים לאחר ניתוח מופיעים עם סימנים של נזק נוירולוגי אך ללא כאב.  נראה כי נזק עצבי הכרחי, ברוב המקרים, להתפתחות כאב ממושך לאחר ניתוח, אולם אינו מספיק.  להלן סקירת גורמי סיכון אפשריים להתפתחות כאב ממושך לאחר ניתוח, כולל נטייה גנטית, כאב קודם, גורמים פסיכוסוציאליים, גיל ומין.


נטייה גנטית: רגישות לכאב משתנה בין אנשים.  שונות זו מוכרת כסמן לנטייה תורשתית ביצירת וחוויית כאב, כמו גם לתגובה לנוגדי כאב.  בהינתן מורכבות כאב נוירופתי, ייתכן וגנים רבים מעורבים.  נערכים מחקרים למציאת יחס בין פולימורפיזם של נוקלאוטידים במספר גנים לבין הסיכון להתפתחות כאב נוירופתי לאחר פגיעה.


כאב קודם: כאב קודם נמצא ביחס ישר להתפתחות כאב נוירופתי כרוני.  לנוירלגיה פוסטהרפטית חמורה לעתים קרובות קודמת כאב זוסטר חמור.  קטועי גפיים עם כאב פאנטום חמור סבלו מכאבים חזקים טרם הקטיעה לעתים קרובות יותר מאחרים.  קשר דומה נרשם בין עוצמת כאב חריף לאחר ניתוח והתפתחות כאב כרוני לאחר ניתוח שד, פתיחת בית חזה, ותיקון בקע מפשעתי.  אולם לא ברור אם קשר זה מציין את מידת השינויים הנוירופלסטיים שנגרמו על ידי הניתוח, היעדר אנלגזיה מספקת, או גורמי סיכון טרום ניתוחיים.


גורמים פסיכוסוציאליים


בכאב כרוני ממקור לא ניתוחי, גורמים פסיכולוגים, חברתיים וכלכליים משחקים תפקיד חשוב.  תיאוריות בדבר התפתחות כאב כרוני נעו ממודל ביו-רפואי למודל ביו-פסיכוסוציאלי, בו כאב הוא תוצאה של קשר בין משתנים ביולוגים ופסיכולוגים.  חרדה טרום ניתוח נמצאת ביחס ישר לכאב לאחר ניתוח.  לחרדה מכאב לאחר ניתוח והימנעות מכאב כזה ישנה השפעה שלילית על תפיסת כאב ופתרונו.


גיל ומין


בכאב לאחר תיקון בקע מפשעתי, לחולים מבוגרים יותר ישנו סיכון נמוך יותר להתפתחות כאב כרוני.  ממצא זה הפוך מכאב פוסטהרפטי, בו גיל מתקדם מהווה גורם סיכון.  מספר מחקרים מראים כי בנשים שיעורים גבוהים יותר של כאב לאחר ניתוח.


ניבוי כאב מתמיד לאחר ניתוח


מערכת ניקוד משולבת המבוססת על גיל, מין, סוג הניתוח, מידת הכאב לפני הניתוח, ורמת החרדה, פותחה בניסיון לנבא חומרת כאב מוקדם לאחר ניתוח.  יש צורך במחקרים גדולים על מנת לתקף את הגישה בפרוצדורות שונות.


במחקרים בהם בוצע גירוי נוציצפטיבי טרם הניתוח, נמצא קשר ישיר בין תגובת כאב לפני הניתוח לרמת כאב מיד לאחר הניתוח.  ניסוי זה ואחרים מדגיש את הפוטנציאל לזיהוי אנשים עם נטייה להגיב בחומרה לכאב לאחר ניתוח בעזרת הערכה טרום הניתוח.  כיוון שעוצמת כאב מיד לאחר ניתוח נמצאת ביחס ישיר לסיכון לכאב ממושך לאחר ניתוח, הערכה לפני ניתוח יכולה לזהות חולים בסיכון לפתח כאב ממושך לאחר ניתוח.  כאשר ניתן לזהות חולים כאלו, ניתן יהיה לפתח מודל לבדיקת גישות מניעתיות.


מניעה – שיטה ניתוחית:


מכיוון שרבים מהניתוחים הגורמים לכאב ממושך לאחר ניתוח קשורים בנזק לעצבים מרכזיים, יש לחקור שיטות להימנעות מנזק כזה.  שיטות כאלו כוללות ניתוחים בגישות לפרוסקופיות ותורקוסקופיות, ניתוחים משמרי עצבים, תפרים המונעים לחץ על העצבים, והימנעות מחיתוך שרירים. 


טיפול נוגד כאבים מניעתי ואגרסיבי מולטימודלי:


מחקרים מראים כי חלק מהתגובות הנוירופלסטיות ניתנות למניעה בעזרת טיפול נוגד כאבים אגרסיבי מוקדם, וייתכן כי שיטה זו מתאימה לכאב נוירופתי.  אולם לא ברור אם שיטות כגון טיפול נוגד כאבים מניעתי גורם להפחתה משמעותית בעוצמת או משך כאב לאחר ניתוח.  מידע ממחקרים קליניים אינו מעודד, אולם דווח על מספר מחקרים חיוביים.  אחת החולשות של המחקרים שבדקו חסם עצבי, היא היעדר דיווח על יעילות החסימה.  לא ברור אם חסם כזה מספיק, בהתחשב בהשפעת דלקת על מערכת העצבים המרכזית.  בנוסף, רוב החוקרים אינם מכירים בעובדה כי פגיעה עצבית היא הגורם העיקרי לכאב ממושך וכי מניעת כאב נוירופתי דורש גישות שונות מהדרושות למניעת כאב דלקתי.


 חסימה מייד לאחר הניתוח, מעכבי COX, ואופיאטים מתאימים להקלת כאב דלקתי, אך לא למניעת כאב נוירופתי.  חסימה אפידורלית אינה מספיקה למניעת כאב לאחר קטיעה.  לגישות מולטימודליות המשתמשות בקטמין (ketamine) או gabapentin, מעכבי COX, סטרואידים, וחסימה אפרנטית יש פוטנציאל למניעת השינויים העצביים, ויש צורך במחקרים נוספים.  טיפולים אלו הם לכאב נוירופתי, יותר מאשר לכאב דלקתי.  מחקרים על השפעת שימוש מניעתי בנוגדי כאבים על כאב ממושך צריכים להתמקד בהתאמת ההתערבות.


מטרות חדשות למניעה וטיפול:


מוקד המניעה צריך להיות מודעות מוגברת בקרב מנתחים לדרכים להימנעות מנזק עצבי במהלך הניתוח – לדוגמא, ע"י חיתוך זהיר, הפחתת התגובות הדלקתיות, ושימוש בשיטות ניתוחיות זעיר פולשניות (minimally invasive).


ישנן שתי גישות אפשריות לטיפול בכאב נוירופתי: שליטה בסימפטום ומודיפיקציה של המחלה.  כרגע רק שליטה בסימפטום אפשרית – טיפול המפחית כאב.  על ידי זיהוי רצף האירועים הפיזיולוגיים היוצרים שינויים קבועים ברגישות המערכת הסומטוסנסורית לאחר נזק עצבי פריפרי, וגורמי הסיכון המעורבים בביטוי מנגנונים אלו, ניתן אולי יהיה לפתח גישות למניעת התפתחות כאב מתמיד לאחר ניתוח בחולים בסיכון גבוה.


להפרעה לטווח ארוך לקלט סנסורי מאזור הפגיעה העצבית בעזרת הרדמה מקומית ואזורית יש פוטנציאל למניעת שינויים במערכת העצבים המרכזית.  הוספת גורמי גדילה יכולה למנוע שינויים בנוירונים הסנסורים.    


כאב נוירופתי, כולל רוב מקרי הכאב הממושך לאחר ניתוח, הוא מחלה נוירודגנרטיבית הדורשת טיפול נוירופרוטקטיבי.  טיפול כזה יכול להתבסס על שילוב טיפולים, שמטרתם הן העצב הפגוע והן השינויים הנוירופלסטיים במערכת העצבים המרכזית בעקבות הפגיעה.  נראה כי עיכוב אגרסיבי של הכאב בזמן הניתוח אינו מספיק:  מטרת הטיפול צריכה להיות המנגנונים, לא רק ההפרעות בתחושה שהן מפיקות.


סיכום


כאב ממושך לאחר ניתוח מהווה בעיה קלינית חשובה שאינה מוכרת ברובה, הגורמת מצוקה וגורעת מאיכות החיים.  כאב נוירופתי יטרוגני ממושך שכיח ביותר לאחר ניתוח, ולכן יש לנקוט בשיטות ניתוחיות המונעות נזק עצבי.  למרות ההתקדמות בהבנת תהליכים המובילים לכאב ממושך וזיהוי חולים בסיכון להתפתחות כאב כזה, טיפול ומניעת כאב ממושך לאחר ניתוח אינם מספיקים.


 


Persistent postsurgical pain:  risk factors and prevention


Kehlet, Jensen & Woolf, Lancet 2006; 367:1618-25,


 


 

כתיבת תגובה