יתר לחץ דם סיסטולי בקשישים (New England Journal of Medicine.)

 


מתוך New England Journal of Medicine גיליון 357


מאת:      Aram V. Chobanian


 


נתחיל בסיפור מקרה המציג בעיה שכיחה, נציג עדויות לגישות שונות, הנחיות קליניות ונסיים בהמלצות המחבר.


 


רואה חשבון בן 68 מגיע לרופא. לפני כשנה, נאמר לו שלחץ הדם שלו מעט מוגבר ועליו להגביל את צריכת המלח ולבצע פעילות גופנית. פרט לכך מצבו הבריאותי טוב, ללא תחלואה לבבית או כלייתית. בבדיקה נמדד לחץ דם של 72178 בשתי הידיים ובעמידה ו- BMI 28.4 שאר הבדיקה הגופנית תקינה. שתן כללית תקין, גלוקוז 98 מ"ג%, אשלגן 4.2 וקריאטינין 98 מ"ג%. כיצד נעריך ונטפל באדם זה?


 


הבעיה הקלינית


יתר לחץ דם מוגדר כלחץ דם סיסטולי של 140 מ"מ כספית ויותר או לחץ דם דיאסטולי של 90 מ"מ כספית ויותר. ללא טיפול, כ- 30% מהאוכלוסיה מעל גיל 20 בארה"ב סובלים מיתר לחץ דם. שכיחות הבעיה עולה עם הגיל כך שמעל גיל 60 כשני שליש מהאוכלוסיה סובלים מיתר לחץ דם. במחקר פרמניגהם, יתר לחץ דם התפתח במעל 90% מהמשתתפים שהיו נורמוטנסיבים בגיל 55.


המחלה משתנה עם הגיל. לפני גיל 50, רוב האנשים סובלים מיתר לחץ דם דיאסטולי ומעל גיל 50 , כשלחץ הדם הסיסטולי ממשיך לעלות והדיאסטולי נוטה לרדת, מתפתח יתר לחץ דם סיסטולי.


 


Isolated systolic hypertension יתר לחץ דם סיסטולי מבודד (להלן יתר לחץ דם סיסטולי) : הסיכון הקרדיווסקולרי עולה בהתמדה עם העליה בלחצי דם סיסטולי ודיאסטולי ומכפיל עצמו בכל עליה של 20 מ"מ סיסטולי ו- 10 מ"מ דיאסטולי בין הערכים 11575 ל- 185115. עליה זו בסיכון היא גם עצמאית וגם נוספת לגורמי סיכון קרדיווסקולרים אחרים, שלעיתים קרובות באים בו זמנית עם יתר לחץ דם. יתר לחץ דם סיסטולי משמעותי יותר כגורם סיכון לתחלואה קרדיווסקולרית וכלייתית, יחסית ליתר לחץ דם דיאסטולי.  יתר לחץ דם סיסטולי יכול להופיע במצבים של תפוקת לב גבוהה כמו במצבים של אנמיה, עודף תריסיות, אי ספיקה  אאורטלית, פיסטולה עורקית ורידית ומחלת פאדג'ט Paget's של העצמות, אך רוב המקרים נובעים מירידה תלוית גיל, בגמישות העורקים הגדולים הנגרמת מהצטברות סידן וקולגן בדפנות העורקים. לחץ הדם הסיסטולי הגבוה עצמו גורם לפגיעה נוספת באנדותל ולפגיעה ביכולת הואזודילטציה.  למרות ההכרה הגוברת ביתרונות איזון לחץ הדם, רק כ- 37% מהמטופלים ביתר לחץ דם מגיעים לערכים שמתחת ל- 14090. יתר לחץ דם סיסטולי מהווה את עיקר הבעיה.


 


הערכה: ההערכה הראשונית של מטופל עם יתר לחץ דם סיסטולי הינה בדיקת גורמי סיכון קרדיווסקולרים נוספים, פגיעה באיברי מטרה, מחלות נלוות הקובעות פרוגנוזה וטיפול, חיפוש סיבות ליתר לחץ דם (כגון עודף תריסיות) וגורמים באורח החיים (תזונה ופעילות גופנית). הבדיקה הפיזיקלית כוללת בדיקת פונדוס, בלוטת תריס, לב, ריאות, כליות, דפקים פריפרים ובדיקה נוירולוגית. יש לחפש סימנים לאי ספיקה אאורטלית, עודף תריסיות ומחלת פאדג'ט Paget's.  במקרים בודדים, העורקים הפריפרים יכולים להיות כל כך נוקשים שמדידת לחץ דם בשיטה הקונבנציונלית תיתן קריאה גבוהה מהנכון בשל חוסר יכולת לחסום את העורק הברכיאלי מצב הנקרא פסאודו יתר לחץ דם. יש לחשוד במצב זה במטופלים שלחץ הדם שלהם לא מגיב כצפוי לטיפול או מגיעים עם תסמינים פוסטורלים postural בעקבות טיפול.


 


לצורך הערכת הסיכון הלבבי יש לבצע בדיקת שתן כללית, גלוקוז, המטוקריט, אשלגן, GFR מחושב ופרופיל ליפידים ולבצע אק"ג.


 


עדויות התומכות בטיפול ביתר לחץ דם סיסטולי:


מחקר ה- Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) השווה טיפול בכלורתלידון ((chlorthalidone למשך 4 וחצי שנים במטופלים עם לחץ דם סיסטולי מעל 160 ודיאסטולי פחות  מ- 90 והדגים ירידה מובהקת בשבץ (36%-), במחלות לב וכלי דם (- (CAD (27%-) ובאי ספיקה לב (55%-) יחסית לפלציבו. גם מחקרים שבדקו חוסמי תעלות סידן הדגימו יתרונות דומים. מטה-אנליזה על מספר מחקרים הדגימה ירידה בתמותה של 13% ותמותה לבבית של 18% וכן ירידה בתחלואה נלווית.


 


ניהול


המטרות הטיפוליות ביתר לחץ דם סיסטולי דומות לטיפול בשאר סוגי יתר לחץ דם. המטרה היא להגיע ללחץ דם מתחת ל- 14090 פרט לחולים עם סכרת או מחלת כליה כרונית שאז המטרה הינה פחות מ- 13080.


 


ראה תרשים מצורף המדגים גישה לטיפול ביתר לחץ דם סיסטולי.


 


שינוי באורח החיים


השינויים באורח החיים אינם שונים מהשינויים המומלצים בכל סוגי יתר לחץ דם וכוללים ירידה במשקל, הגבלת נתרן ודיאטת DASH (העשירה בפירות, ירקות ומוצרי חלב דלי שומן ודלה בשומן רווי וכללי), עליה בפעילות הגופנית והגבלת צריכת אלכהל (עד 2 משקאות ליום לגברים ומשקה אחד לנשים). התערבויות אלה גם מורידות את לחץ הדם וגם משפיעות לטובה על גורמי סיכון קרדיווסקולרים אחרים כגון דיסליפידמיה, השמנה בטנית וסכרת.


 


טיפול תרופתי


5 קבוצות התרופות האנטי היפרטנסיביות הן היעילות ביותר: משתנים, חסמים אדרנרגים, חוסמי ACE, חוסמי רצפטורים לאנגיוטנסין (ARBs) וחוסמי תעלות סידן. כל קבוצה הדגימה ירידה בארועים קרדיווסקולרים במחקרים קלינים. במינונים המומלצים הירידה הממוצעת בלחצי הדם די דומה, למרות שוני בין מטופלים אינדיבידואלים. כשני שליש מהמטופלים זקוקים לשתי תרופות ויותר לצורך איזון.


הנחיות ה- JNC האחרון ממליצות להתחיל טיפול במשתנים תיאזידים בהסתמך על הירידה בסיכון הקרדיווסקולרי ועלותם הנמוכה. תרופות אחרות, מומלצות במצבים מיוחדים כגון חוסמי ACE או ARBs במחלת כליה כרונית, וחוסמי ביטא ו- ACE ב- IHD או אי ספיקה לב. בקשישים עם היפרטרופיה של הערמונית יש לתת חוסמי אלפא1, בהגבלה, בשל תת לחץ דם אורתוסטטי. בכל מקרה, למרות מספר הבדלים חשובים בין התרופות, עיקר היתרונות של הטיפול הינו בהורדת לחץ הדם עצמו ולא בתכונות ספציפיות של כל תרופה.


 


תיאזידים עלולים לעורר חוסר סבילות לפחמימות ולגרום לסכרת, בעיקר בחולים המפתחים היפוקלמיה. החשיבות הקלינית של תופעה זו אינה ברורה, מכיון שתיאזידים מורידים סיבוכים קרדיווסקולרים כמו שאר התרופות. התיאזידים משלימים היטב פעולת תרופות ממשפחות אחרות ולכן מתאימים לרוב החולים שזקוקים ליותר מתרופה אחת.


 


לאחרונה העלו סימני שאלה לגבי שימוש בחוסמי ביטא בקשישים כתרופה ראשונה. מתאנליזה של מחקרים התערבותיים הדגימה עליה של 16% במקרי שבץ בחולים שטופלו בחוסמי ביטא מסורתיים (אטנולול) יחסית למטופלים שקיבלו תרופות אחרות. מתן חוסמי ביטא כתרופה ראשונה לקשישים צריך להיות מוגבל לחולים עם אינדיקציות נוספות כגון CAD, אי ספיקה לב או אריתמיות שונות. אין עדין מידע לגבי חוסמי ביטא חדשים הגורמים לואזודילטציה פריפרית. 


 


שיטות לשיפור איזון לחץ הדם


אינרציה מצד הרופאים ודחייה מתרופות מצד החולים, הינם גורמים חשובים המגבילים איזון אופטימלי של לחץ הדם. רופאים רבים אינם נותנים מינונים מספיקים של תרופות או שאינם נותנים קומבינציה של תרופות. גורמים שפוגעים בהיענות כוללים חינוך לא מספיק של החולה, העדר אמפטיה של הרופא ותמיכה חברתית, מחלות נלוות, מינונים מסובכים, קושי בהסעת החולים ומחיר התרופות. שיתוף פעולה עם צוות מסייע כולל אחיות קלינאיות, עוזרי רופא ורוקחים הוכח כמשפר איזון לחץ דם. בקשישים חשוב להתחיל במינון נמוך ולעלות לאט (כל שבועיים עד 4 שבועות) בעיקר במטופלים חלשים, אימובילים וכן בסוכרתיים בשל הסיכון לתת לחץ דם אורתוסטטי ונפילות.


 


הנחיות קליניות


ה- JNC שאומץ ע"י ארגוני בריאות רבים ממליץ על שימוש בתיאזיד כתרופת בחירה ראשונה לרוב החולים עם יתר לחץ דם סיסטולי אלא אם ישנן הוריות נגד ספיציפיות. באילוצים שהוזכרו לעיל ניתן להתחיל עם קבוצות אחרות. תוספת תרופה מקבוצה אחרת נדרשת עם החולה לא הגיע לערכי המטרה.


 


ההנחיות האירופאיות ממליצות על התחלה בכל אחת מקבוצת התרופות ולאו דווקא בתיאזידים. הנחיות בריטיות שיצאו לאחרונה מתנגדות לשילוב של משתנים וחוסמי ביטא כבחירה ראשונה וממליצים על חוסמי ACE, ARBs או חוסמי תעלות סידן. למרות ההבדלים בהמלצות, כל ההנחיות מדגישות את היתרון הרב שבטיפול להורדת לחץ דם ואיזונו.


 


שטחים של חסר וודאות


לא ברור אם הורדת לחץ דם דיאסטולי מזיק לחולים עם יתר לחץ דם סיסטולי. הורדת לחץ הדם הדיאסטולי ל מתחת  ל- 60 עלולה לפגוע בפרפוזיה המיוקרדיאלית שנעשית בזמן דיאסטולה ועלולה להיות  מסוכנת בעיקר בחולי IHD. (תופעה הקרויה עקומת (J. נראה עם זאת שסך היתרונות של הטיפול האנטי היפרטנסיבי במטופלים עם יתר לחץ דם סיסטולי, כולל הירידה באירועים לבביים מתועד היטב.


 


לא ידועות ההשפעות של טיפול ביתר לחץ דם בקשישים מעל גיל 80 בשל העדר מחקרים התערבותיים. מספר עבודות הדגימו עליה בתמותה במטופלים עם לחצי דם נמוכים.


גם השפעת טיפול אנטי היפרטנסיבי על שכיחות דמנציה, אינה ידועה. במחקר ה- Systolic Hypertension in Europe שכיחות דמנציה הייתה נמוכה ב- 50% באוכלוסיה המטופלת יחסית לקב' הביקורת. האפקט החיובי של הטיפול היה קשור חלקית לירידה בשכיחות השבץ. מחקר תצפיתי על יפנים אמריקאים הראה שהסיכון לדמצניה ואלצהיימר היה נמוך יותר בגברים שקיבלו טיפול ליתר לחץ דם יחסית להיפרטנסיבים לא מטופלים וההבדל גדל עם משך הטיפול.  לא בוצעו מחקרים התערבותיים במטופלים עם יתר לחץ דם סיסטולי בין 140 ל- 159 ההמלצות הטיפוליות בקבוצה זו מבוססות על מידע אפידמיולוגי שמדגים עליה משמעותית בסיכון הקרדיווסקולרי.


 


בקשישים עם יתר לחץ דם לא מטופל, לחץ הדופק (ההפרש בין הלחץ הסיסטולי והדיאסטולי) נמצא כסמן עדיף לסיכון הקרדיווסקולרי מאשר הלחץ הסיסטולי. אך היתרון המוסף שלו בניבוי הסיכון מינימאלי ואין מידע מחקרי על היתרונות בהורדת לחץ הדופק.


 


מסקנות והמלצות


יתר לחץ דם סיסטולי מהווה גורם סיכון עיקרי לתחלואה קרדיווסקולרית וכלייתית וקיים מידע רב המצדיק מאמץ אינטנסיבי לאזן אותו. ברוב הקשישים, עליה בלחץ הדם הסיסטולי מתרחשת  בשל ירידה בגמישות העורקים. ניתן להגביל את ההערכה הראשונית לאנמנזה על אורח החיים, בדיקה פיזיקלית ומעבדה רוטינית למציאת תחלואה נלווית שתשפיע על פרוגנוזה וטיפול. המטופל בתחילת המאמר סובל מיתר לחץ דם דרגה 2 (לחץ דם סיסטולי מעל 160 מ"מ כספית) ויש להתחיל מיד בטיפול תרופתי. במקביל יש מקום להתערבות לא תרופתית שיכולה להוריד את כמות ומינון הטיפול התרופתי הנדרש. מומלץ להתחיל טיפול בתיאזיד, אלא אם כן בבדיקתו נמצא סיבה להשתמש בתרופה אחרת. יש לבצע מעקב כל חודש עד לאיזון לחץ הדם למתחת ל- 14090. אם יש צורך בתרופה שנייה או שלישית, יש להוסיף חוסם ACE,  ARB, חוסם תעלות סידן או חוסם ביטא. הבחירה תלויה במצבו הקליני של החולה וניסיון הרופא. טבלייה המשלבת את התרופות הנבחרות עוזרת להיענות לטיפול.


 


עם ההגעה ללחץ הדם הרצוי, ניתן לעקוב כל 3 עד 6 חודשים, אלא אם כן קיימים מצבים נלווים המחייבים מעקב צמוד יותר. יש לבדוק רמות אשלגן, גלוקוז וקריאטינין לפחות פעם בשנה. רמות אשלגן נמוכות יש לתקן עם תוספי אשלגן, משתן שומר אשלגן או שניהם. יש לטפל בגורמי סיכון נוספים לתחלואה קרדיווסקולרית ויש לעודד הפסקת עישון במעשנים.


 


Isolated Systolic Hypertension in the Elderly,
http://content.nejm.org/cgi/content/full/357/8/789


 

כתיבת תגובה