Late-Life Depression , דיכאון מאוחר בחיים, מאת Jürgen Unützer מתוך NEJM , גליון 357


נתחיל בסיפור מקרה המדגיש בעיה קלינית נפוצה, נציג עדויות לגישות שונות, נסקור הנחיות קליניות ונסיים בהמלצת המחבר.


בן 71, אלמן מזה חצי שנה, מגיע עם כאב בכף רגלו עקב נוירופאתיה סכרתית, ירידה באיכות השינה, חוסר אנרגיה ותסכול גובר בשל כשלונו באיזון הסכרת. בתשאול נוסף הוא מציין גם ירידת עניין בפעילויות רגילות, ירידה בתאבון עם אבדן 4.5 ק"ג בשלושת החודשים האחרונים ומדי פעם מחשבות שעדיף למות. כיצד יש לנהל מקרה זה?


 


הבעיה הקלינית


כ- 10% מהקשישים בגיל 65 ומעלה, המגיעים לרפואה ראשונית, סובלים מתמונה קלינית של דיכאון. דיכאון שכיח במיוחד בנשים, בסובלים ממחלות כרוניות או הפרעות שינה ממושכות ולאחר חוויה סטרוסגנית (כגון אבדן בן זוג), הידרדרות בתפקוד או בידוד חברתי. קריטריונים של ה- DSMIV לאבחנת דיכאון מג'ורי מסוכמים בטבלה מספר 1 מתוך המאמר.



יש נטייה לתת אבחון וטיפול בדיכאון מאוחר בחיים בעיקר בגברים ובבני מיעוטים. הסיבות למתן הטיפול כוללות אמונה שדיכאון מהווה חלק מהזדקנות נורמאלית והפחד מהסטיגמה. ניתן לסבול מדיכאון לאחר אבדן של אדם אהוב, אך אם הסימפטומים של דיכאון מג'ורי נמשכים מעבר לחודשיים לאחר האבדן, יש לשקול טיפול אנטי דיכאוני. בעיות בו זמניות כגון מחלות כרוניות, כאב, הפרעות קוגניטיביות (שיכולות להיות קשורות לדיכאון או לדמנציה) ושימוש באלכוהול או חומרים אחרים, עלולים להפריע לאבחון ולטיפול בדיכאון.


 


דיכאון שאינו מטופל, עלול להמשך שנים וקשור ב: ירידה באיכות החיים, קשיים בתפקודים חברתיים ופיזיים, הענות נמוכה לטיפול, החמרת בעיות רפואיות ועליה בתמותה מאובדנות ומסיבות נוספות. גברים מבוגרים הם בעלי הסיכון הגבוה ביותר להצליח בהתאבדות (בד"כ ע"י נשק חם). זיהוי וטיפול בדיכאון ומניעת גישה לנשק, הינם הדברים החשובים ביותר להורדת הסיכון האובדני.


 


אסטרטגיות ועדויות


סריקה – בשאלון ה- PHQ-2, קיימות שתי שאלות הנוגעות למצב רוח ירוד ואבדן עניין והנאה. לשאלון רגישות של 100% , סגוליות של 77% וכושר ניבוי חיובי ((PPV של 14% לדיכאון.  כשתוצאת השאלון חיובית, יש לבצע הערכה  קלינית לדיכאון. 


הערכה – לצורך הערכה יש לבדוק את כל 9 הסימפטומים של דיכאון מג'ורי של ה- DSMIV.  לשם כך קיים שאלון ה- PHQ-9 המופיע יחד עם שאלון הסריקה.  בנוסף יש לברר את משך הסימפטומים, ההפרעה התפקודית, דיכאון בעבר וטיפולים קודמים.


 


חשוב לברר לגבי עבר של מחלה בי-פולארית או דיכאון מאני (שעלול להיחשב בטעות כדיכאון מונו-פולארי). ניתן להיעזר בשאלון קצר המכיל גם שאלות לגבי מצבים מאניים הכולל שאלות לגבי תקופות בהן היה עודף אנרגיה, שטף דיבור גבוה, שטף מחשבות, רמת פעילות גבוהה מהרגיל, צורך במעט שינה, ביצוע מעשים שבעיני הזולת נראו מסוכנים או מוגזמים ובזבוז כספים.


בנוסף יש לקחת אנמנזה רפואית ולבצע בדיקה פיזיקלית להערכת מצבים רפואיים או תרופות שעלולות ל"תרום" לדיכאון. בדיקות מעבדה יש לבצע לפי הרושם הקליני. 


לא הוכח שיש לבדוק תפקודי בלוטת התריס באופן שגרתי בהערכת דיכאון, אלא כשיש סימפטומים של עייפות, עליה במשקל או אי סבילות לקור. יש לבצע סריקות נוספות במטופלים עם הפרעה קוגניטיבית או שימוש באלכוהול וחומרים אחרים (כולל שימוש לרעה בתרופות מרשם) מכיון שמצבים אלה יכולים להפריע לניהול המקרה.


 


ניהול מקרה – טיפול יעיל בדיכאון מאוחר בחיים קשור בשיפור תפקודים נפשיים, חברתיים ופיזיים ועליה באיכות החיים. נמצא גם קשר בין הטיפול בדכאון לשיפור הטיפול העצמי במחלות כרוניות ובירידה בתמותה.


הטיפול המקובל ביותר הינו תרופתי, אך ישנם טיפולים מוכחים נוספים כולל פסיכותרפיה. מתה-אנליזה שבוצעה לאחרונה הדגימה יעילות דומה לטיפולים תרופתיים ולפסיכותרפיה מובנת באוכלוסיה הקשישה. בדיכאון קשה או ממושך מומלץ לשלב בין השניים.


 טיפולים מוכחים נוספים כוללים פעילות גופנית וטיפולים בנזעי חשמל  electroconvulsive therapy ECT.


 


תכניות הטיפול בדיכאון לקשישים צריכות להתחשב בהעדפות המטופל ובמצבים רפואיים ופסיכיאטרים ולהתמקד בטיפולים שהועילו בעבר, תוך התחשבות באפשרויות הקיימות. לפני התחלת טיפול יש לציין בפני המטופל את תופעות הלוואי האפשריות ולהסביר שתרופות אלה אינן ממכרות ואינן  מונעות תגובות רגשיות נורמאליות כגון אבל. הקשבה זהירה, חינוך והרגעה יכולים לענות על חששות אלה.


 


פסיכותרפיה:  מספר סוגי פסיכותרפיה מובנת הוכחו כיעילים במחקרים מבוקרים. אלה כוללים:CBT) ) cognitive behavioral therapy – טיפול קוגניטיבי התנהגותי שבו המטופל לומד לתקן מחשבות שליליות הקשורות בדיכאון.


טיפול בפתרון בעיות שבו המטופל לומד אסטרטגיות לטיפול בבעיות יום יומיות הקשורות לדיכאון. הטיפולים מועברים ע"י צוותים שהוכשרו לכך, בתכניות של 6-12 מפגשים במסגרת  של בריאות הנפש או רפואה ראשונית. טיפולים אלה מומלצים למקרים בהם מעדיפים להמנע מטיפול תרופתי או  במקרים שאלה כשלו. תוכניות אלו הוכיחו יעילות דומה לטיפולים תרופתיים עם שיפור משמעותי ב- 45-70% מהמטופלים יחסית ל-  25-35% מקבוצות הביקורת.


 


תכניות אימון גופני


מספר מחקרים רומזים שפעילות גופנית קבוצתית במשך כ- 12 שבועות, כגון הליכה או פעילות אירובית אחרת, יכולה לשפר דיכאון. אימון גופני יכול להוות אסטרטגיה ראשונית במטופלים עם דיכאון קל עד בינוני המעדיפים גישה זו,  לעיתים קשה למטופל דיכאוני להשתתף בפעילות מסוג זה ויש להוסיף טיפול תרופתי או פסיכותרפי.


 


טיפול תרופתי


מעל 20 תרופות אנטי דיכאוניות אושרו ע"י ה- FDA לטיפול בקשישים. רשימת התרופות מופיעה בטבלה 2 מתוך המאמר ב-NEJM:


בקו הטיפול הראשון נמצאות תרופות ה- ,SSRI כשתופעות הלוואי השכיחות ביותר הינן גסטרואינטסטינליות (דיספפסיה ובחילות) שחולפות, בד"כ, תוך 7-10 ימים. תרופות ה- SNRIs , יעילות במיוחד במטופלים שסובלים גם מכאבים, בעיקר נוירופטים (neuropathic). תופעות הלואי כוללות בחילות, אי שקט, הפרעות שינה ויל"ד, ומופיעות בעיקר במינונים גבוהים. למרות חסר בהשוואה ישירה, הרושם הוא שה- SNRIs נסבלים פחות ע"י קשישים חלשים. מירטזיפין (Mirtazapine) נוגד דיכאון עם תכונות סרוטונרגיות ונוראדרנרגיות, כרוך בסדציה, הגברת תאבון ועליה במשקל, ומתאים, לכן, לקשישים עם הפרעות שינה ואבדן משקל. בופרופיון (Bupropion) עלול לגרום לעצבנות jitteriness)) וקשיי שינה, ומתאים למטופלים לטארגים (lethargy,)  ישנוניים או תשושים. לשתי תרופות אלה אין תופעות לואי הקשורות בפעילות המינית. טראזודון (Trazodone) אינו מומלץ כנוגד דיכאון ראשוני בשל סדציה וירידת ל"ד אורתוסטאטית במינונים תרפויטים, אך במינונים נמוכים (25-50 מ"ג) הינו יעיל להפרעות שינה הכרוכות בדיכאון. תופעת לוואי נדירה, אך קשה הינה פריארפיזם (Priapism).


 


 נוגדי הדיכאון הטריציקלים הינן תרופות אפקטיביות, אך תופעות הלוואי שלהן קשות ובמינון יתר יש גם סיכון קרדיווסקולרי. יש לשקול את השימוש בהן במטופלים עם ניסיון חיובי איתם בעבר או כשטיפולים אחרים נכשלו. אין להשתמש בהן עד שבועיים לאחר אוטם, הפרעות קצב, תת ל"ד אורטוסטטי, גלאוקומה צרת זווית, אצירת שתן, הגדלת הערמונית או הפרעות קוגניטיביות.


למעכבי מונו-אמין אוקסידאז יש אינדקס תרפויטי צר ויש לשמור על הגבלות תזונתיות ותרופתיות. כדאי להתייעץ עם רופא בעל ניסיון בתרופות אלה.


 


לקבלת תגובה מלאה לטיפול, יש לטפל עד 12 שבועות, לאחרונה הדגם שבשני שליש מהמטופלים, המגיעים לתגובה חלקית לאחר 4 שבועות, ניתן להגיע לתגובה מלאה, ובשליש נוסף, אין כל תגובה לאחר 4 שבועות.


 


 גם  בתנאים האופטימלים, רק 40-65% מהמטופלים, יגיבו לטיפול התרופתי,  ובמספר לא מבוטל של מטופלים, יש לנסות תרופות אחרות, שילובים תרופתיים עם או בלי פסיכותרפיה.


תרופה אחת עדיפה בד"כ על פני שילובים מבחינת תופעות לוואי, מחיר, אינטראקציה בין תרופתית והענות לטיפול. באוכלוסיה הקשישה רצוי להתחיל במינונים נמוכים, אך רבים זקוקים למינון המקובל לקבלת מלוא התגובה.


 


ה- FDA פרסם לאחרונה אזהרה לגבי עליה באובדנות נוער ומבוגרים עד גיל 25 בשימוש בתרופות נוגדות דיכאון. לגבי קשישים התרופות נמצאו כמפחיתות אובדנות.


יש להמשיך את הטיפול במינון מלא למשך 6-12 חודשים לאחר רמיסיה מכיוון שבהפסקה מוקדמת, אחוז החזרה מגיע ל- 70%.


 


טיפול בנזעי חשמל ECT


מספר RCTs הדגימו יעילות של 60-80% ל- ECT בדיכאון מאוחר בחיים. הטיפול מומלץ כשהדיכאון עמיד לטיפולים אחרים ובמטופלים עם סכנה לחייהם, בשל דיכאון פסיכוטי, אובדנות או תת תזונה. הטיפול ניתן באשפוז, בסדרות של 6-12 טיפולים, במשך שבועיים עד חודש. תופעות לוואי שכיחות כוללות כאב ראש ובלבול או הפרעת זיכרון חולפים. תופעות לוואי נדירות יותר כוללות אבדן זיכרון לאירועים הסמוכים לטיפול ונפילות.  תמותה קורית  בפחות ממקרה אחד ל- 10,000 מטופלים. לאחר סדרת,ECT יש לתת טיפול החזקה תרופתי בשל נטייה לחזרה. במעקב אחרי מטופלים ב- ECT ב- 84% ממטופלים שקיבלו פלציבו היתה חזרה תוך 6 חודשים, לעומת 60% ממטופלים שקיבלו נורטריפטילין nortriptyline לעומת 39% ממטופלים שקיבלו נורטריפטילין וליתיום גם יחד.


 


מעקב


במהלך 8-10 השבועות הראשונים לטיפול (תרופתי או לא תרופתי) יש להיפגש, או לשוחח טלפונית עם המטופל כל שבוע עד שבועיים לצורך בדיקת תופעות לוואי, אינטראקציות בין תרופתיות, סימנים להחמרת המצב, סימנים למאניה, פסיכוזה או אובדנות. לפי הצורך יש לשנות טיפול.


מעקב הדוק הוכח כמוריד את שיעור ההפסקה המוקדמת של הטיפול שיכולה להגיע ל- 50% ב- 4 השבועות הראשונים. ניתן להיעזר בשאלונים כגון ה- PHQ-9 לצורך המעקב.


רצוי להתייעץ במומחה לבריאות הנפש לגבי מטופלים המעדיפים פסיכותרפיה או במקרים של דיכאון עמיד לטיפול. סיבות נוספות להפניה כוללות פסיכוזה, חשש מאובדנות, מאניה בעבר או הופעת סימפטומים מאנים במהלך הטיפול.


תוכניות מערכתיות לטיפול בדיכאון מעלות את הצלחת הטיפול ומשפרות משמעותית את שביעות רצון המטופלים והמטפלים. התכניות כוללות אחראי טיפול (בד"כ אחות או עובד סוציאלי) שתומך בטיפול הרפואי ע"י חינוך בנושא דיכאון, מעקב אחר מצב המטופלים, נטילת הטיפול ותופעות לואי. האחראי גם נותן פסיכותרפיה קצרה ומהווה איש קשר לפסיכיאטר.


 


שטחים של חוסר וודאות


הדעות חלוקות לגבי יעילות תרופות פסיכותרפיות ותרופות נוגדות דיכאון בדיכאון שאינו עונה על הקריטריונים לדיכאון מג'ורי. במצב זה ניתן לחכות עם הטיפול בתנאי שיש מעקב הדוק וניתן להתחיל טיפול במידה והתסמינים מחמירים.


 


הטיפול האופטימלי במטופלים עם דיכאון עמיד לתרופות אינו ברור. בצעירים יותר מומלץ לנסות תרופות שונות לבד, בשילובים שונים כולל שילוב עם פסיכותרפיה. מחקר שנערך לאחרונה בקשישים עם דיכאון, הדגים ש- 50% ממטופלים עם תגובה לא מלאה לפרוקסטין paroxetine, הגיבו היטב כשהוספה תרופה שנייה.  ECT נמצא יעיל כשטיפולים אחרים נכשלו, אך השיטה לא מקובלת בד"כ ברפואה ראשונית. יש צורך במחקר שישווה בין ECT וטיפולים אחרים. אסטרטגיות נוספות שיכולות לעזור בדיכאון כוללת טיפול אגרסיבי במצבים נלווים כגון טיפול בכאב והתייחסות לסטרסוגנים פסיכוסוציאלים התורמים לדיכאון. גישות אלה לא נחקרו מספיק.


 


יש צורך במחקר לגבי שילוב דיכאון והפרעות קוגניטיביות או דמנציה. קלינאים רבים מעדיפים להתחיל טיפול בנוגד דיכאון לפני תוספת תרופה לדמנציה כגון מעכבי כולין אסטראז( (cholinesterase או ממנטין (memantine).


 


 יש גם לחקור כיצד לשפר את הטיפול  באוכלוסיות עם נטיה לתת טיפול (קבוצה הכוללת בד"כ גברים קשישים ובני מיעוטים).


 



הנחיות קליניות


ההנחיות הקליניות לטיפול בדיכאון ברפואה ראשונית, מתייחסות לאוכלוסיה צעירה יותר, אך   מתאימות גם לקבוצת גיל זו.


 


מסקנות והמלצות


למטופל  מתחילת הכתבה יש תסמינים של דיכאון מג'ורי, למרות שיש לשלול סיבות אחרות לתסמינים, כגון סרטן המעי הגס כסיבה לאבדן המשקל. ללא טיפול הוא יהיה בסיכון גבוה לירידה בתפקוד, להזנחה עצמית, להחמרת מצבו הרפואי ולהתאבדות.


יש להתחיל טיפול בתרופה אנטידיכאונית או פסיכותרפיה על פי העדפתו, טיפולים בעבר  והאפשרויות הטיפוליות. אם מתחילים טיפול תרופתי, מומלץ להתחיל במינון נמוך של SSRI ולהעלות את המינון בהדרגה במהלך שבועיים עד 4 שבועות למינון תרפוייטי שנסבל. יש לעקוב אחר המטופל ולוודא שנוטל את הטיפול, שמגיב לו ואינו סובל מתופעות לואי. אם אין שיפור תוך שבועיים עד 4 שבועות יש לשנות את הטיפול.


יש להפנות לייעוץ פסיכיאטרי מטופלים עם דיכאון שנמשך לאחר ניסיון או מספר ניסיונות תרופתיים שכל אחד ארך לפחות 8-12 שבועות. יש גם להפנות בסכנת אובדנות, עבר או סימפטומים מאניים, ומטופלים פסיכוטים.


כשהדיכאון מגיב לטיפול, יש להמשיך את הטיפול למשך 6-12 חודשים כדי להוריד את הסיכון לחזרה.


ניתן לספק למטופלים מידע חינוכי מהאינטרנט או ממקורות אחרים על דיכאון בסוף החיים.


 


 http://content.nejm.org/cgi/content/full/357/22/2269

פורסם בקטגוריה CME, JC כללי, עם התגים , מאת מערכת אימד.

כתיבת תגובה