פטרת של הציפורניים, סקירת מקרה מתוך ה-NEJM , גיליון 360 , מגזין JC 539

גבר בן 68 מתלונן על שינויים בבוהן בכף רגלו השמאלית. לדבריו, בשנתיים האחרונות חל שינוי בצבע בחלק הדיסטאלי של הציפורן. הציפורן מעובה וקשה לגזור אותה, עם כאב בזמן הליכה בנעליים מסוימות. פרט לכך הוא שולל מחלות אחרות. בבדיקה גופנית, הציפורן מעובה, עם פיסות חומר צהבהב מתחתיה ושינוי בצבע, בעיקר בחלק הדיסטאלי. העור הסמוך נראה תקין, אם כי יש שינויים במרווח בין האצבעות של האצבע הקטנה. 


כיצד יש לטפל במקרה זה?


הבעיה הקלינית


שכיחות זיהום פטרייתי של ציפורני הרגליים בקרב מבוגרים באוכלוסייה המערבית נעה בין 2 ל-14%, ועולה עם הגיל. פטרת של הציפורניים נפוצה יותר בחולים עם בעיות ציפורניים אחרות (כמו טראומה לציפורן), במדוכאי חיסון (חולי סוכרת או נשאי HIV, או חולים המטופלים בתרופות לדיכוי חיסוני), בחולים עם אי-ספיקה וסקולארית פריפרית, ובילדים עם תסמונת דאון. בשליש מהמקרים זיהום פטרייתי של הציפורניים מלווה בפטרת של כף הרגל (Tinea Pedis). סדקים בעור כף הרגל והמרווח בין האצבעות מעלים את הסיכון לזיהומי רקמה-רכה, ובמיוחד, לצלוליטיס של הרגל. זיהום פטרייתי של הציפורן מלווה בכאב ופגיעה בדימוי העצמי.


הפתוגנים הנפוצים ביותר הם הדרמטופיטים Trichophyton rubrum ו-T. mentagrophytes. פתוגנים אחרים אחראיים ל-10-20% מכלל הזיהומים הפטרייתיים של הציפורניים, כאשר השכיחות גבוהה יותר באזורים בעלי לחות גבוהה. מבין הפתוגנים שאינם דרמטופיטים, זני קנדידה הם הנפוצים ביותר, וספרופיטים (עובשים) אחראיים ליתר המקרים. חלק גדול מהפתוגנים הללו מצוי באדמה או בצמחים.


 


במרבית המקרים, הפטריה חודרת את הציפורן ואת מיטת הציפורן ע"י חדירת השוליים הדיסטאלים או הלטארלים (Distolateral Subungual OnychomycosisDSO). במקרים אחרים, היא חודרת את מיטת הציפורן ישירות מעליה, והתוצאה היא דיסקולרציה לבנה של פני שטח הציפורן (White Superficial OnychomycosisWSO); תמונה זו נפוצה בעיקר בילדים. חדירה דרך הקצה הפרוקסימאלי שכיחה יותר במדוכאי חיסון, ומובילה למראה של זיהום המתפתח מתחת לציפורן עם גדילתה (Proximal Subungual OnychomycosisPSO). עם התקדמות המחלה תתכן חפיפה בתמונה הקלינית בין המצבים השונים.


שיטות ועדויות:  אבחנת פטרת של הציפורניים מבוססת על בדיקה מיקרוסקופית ותרבית של גזרי ציפורניים עם שיירים מתחת לציפורן או מעליה במקרים של WSO. עם זאת, ממחקר אירופאי עולה כי רופאים בוחרים לעיתים קרובות במתן מרשם לטיפול, ללא דגימה לאישור האבחנה.


תרבית חיובית מעידה כי הפטריה ויאבילית וכן ומאפשרת להעריך אם מדובר בפטריה פתוגנית. כאשר בתרבית מזהים פטריה שאינה-דרמטופיט, לא קל להעריך אם מדובר בקונטמינציה או שזהו הגורם לממצאים הקליניים. לתרביות רגישות נמוכה, עם תשובות שליליות-שגויות ב-30-50% מהמקרים. שיעור זה קטן יותר עם דגימת ציפורן גדולה (חתיכת ציפורן בעובי 2-3 מ"מ) ושיירים מתחת לציפורן מהאזור החולה ביותר של הציפורן או מיטת הציפורן.


 


קריטריונים קליניים מסוימים רגישים לאבחנת פטרת של הציפורניים. עדות לפטרת של כף הרגל – כולל אודם עם קשקשת פריפרית ומרכז נקי, מצרציה והתקדמות קשקשת בין האצבעות, או שניהם – או היסטוריה של פטרת של כף הרגל בשנה האחרונה ודיסקולרציה של הציפורן, מסייעים מאוד באבחנה. עם זאת, מומלץ לערוך בדיקות לאישור האבחנה, במטרה להימנע מטיפול אנטי-פטרייתי מיותר, ולבחון את האפשרות לאבחנה אחרת.


 


האבחנות החלופיות הנפוצות כוללות טראומה כרונית ופסוריאזיס. שני המצבים מגיבים היטב לטיפול פודיאטרי במידה והשינויים מוגבלים לאצבעות; פסוריאזיס מפושט של הציפורניים מחייב הערכה של רופא עור. מחלות דלקתיות וממאירות עשויות להוביל לאבחנה שגויה. למרות שניתן להבחין בין אבחנות אלו ובין זיהום פטרייתי של הציפורן על-פי שינויים ברקמה הרכה עם שינויים משניים בצורת הציפורן או התפתחות לא-תקינה של הציפורן, ביופסיה נדרשת לאבחנה.


טיפול:  בהחלטה אם לטפל בזיהום פטרייתי של הציפורן יש לקחת בחשבון מספר נקודות, כולל סיבוכים של המחלה, דרגת הודאות באבחנה, והיעילות, העלות ותופעות הלוואי האפשרויות של הטיפול.


ניתן לוותר על הטיפול באדם עם מעורבות מינימאלית של הציפורניים, וללא תסמינים נלווים. זיהום פטרייתי של הציפורן משפיע לעיתים קרובות על יותר מבן משפחה אחד. עם זאת, לא-ברור אם מקרים משפחתיים מעידים על הדבקה באותו מקום מגורים או על נטייה לזיהום בשל מאפיינים גנטיים, סביבתיים או התנהגותיים דומים. לכן, למרות שיש מקום לנקיטת אמצעים פשוטים להקטנת הסיכון להדבקה – כמו לא לחלוק קוצצי ציפורניים או נעליים – לא ניתן להצדיק טיפול תרופתי במטרה להפחית את הסיכון להדבקה. עדיין חסרים נתונים אודות הסיכון להתקדמות המחלה ללא-טיפול.


גם בחולים שאינם מקבלים טיפול בזיהום פטרייתי של הציפורן, יש לטפל בפטרת של כף הרגל (במטרה להקטין את הסיכון לצלוליטיס), ויש למנוע הישנות ע"י טיפול נכון בכף הרגל. אמצעים אלו כוללים נעליים מתאימות, ייבוש זהיר של הרגל והמרווחים בין האצבעות לאחר מקלחת ושימוש בתחליבים על סדקים עור, שעלולים לשמש כמקור חדירה של פטריות.


הטריה אגרסיבית עשויה לשמש לטיפול במחלה מינימאלית, אם כי יעילותה לא הוכחה היטב. ניתן לבצע הטרייה עם קוצצי ציפורניים לאחר ריכוך הציפורניים עם מים או פצירה.


 



טיפול מקומי


הטיפולים המקומיים שנבחנו לעומק כוללים את Amorolfine 5% (Loceryl), Ticonazole 28% (Trosyl) ו-Ciclopirox Olamine 8% (Penlac). כל הטיפולים מתאימים לטיפול בזיהום דיסטאלי בדרמטופיטים. מחקרים בנושא הדגימו תועלת לתרופות אלו. עם זאת, העדר קבוצת ביקורת מהווה מגבלה משמעותית של חלק גדול מהמחקרים הללו. מהניסיון הקליני עולה כי גם כאשר ניתן טיפול מקומי, שילוב עם הטרייה נרחבת עשוי להגדיל את סיכויי ההצלחה של הטיפול.


יש לשקול טיפול מקומי בחולים עם התווית-נגד לטיפול סיסטמי או באלו המסרבים לטיפול זה. מילוי פני השטח העליונים של הציפורן עשוי להביא למראה כמעט-תקין ומשפר את הגישה לטיפול מקומי.


טיפול סיסטמי


טיפולים פומים שנבחנו במחקרים אקראיים והוכחו כיעילים בטיפול בזיהום פטרייתי של הציפורן, המאושרים ע"י ה-FDA לטיפול בזיהום פטרייתי של הציפורן, כוללים Terbinafine (Lamisil) ו-Itraconazole (Sporanox). קיימת שונות רבה בין דיווחים שונים בכל הנוגע להבדלים בפעילות וביעילות של שתי התרופות.


שיעורי הריפוי הקליני של Terbinafine עמדו על כ-50% במספר מחקרים,  אך שיעורי ההצלחה נמוכים יותר במטופלים מעל גיל 65.


Terbinafine ניתן לטיפול במשך 12-16 שבועות במחלה המערבת את הציפורן של הבוהן ול-6 שבועות במחלה המערבת ציפורן של אחת מאצבעות הרגליים האחרות. בארה"ב, מומלץ טיפול פומי ב-Itraconazole לטיפול בזיהום פטרייתי של אחת מציפורני האצבעות, במינונים של 200 מ"ג פעמיים ביום, בשבועות 1 ו-5, בעוד שבזיהום בציפורן של הבוהן מומלץ מתן 200 מ"ג פעם ביום, למשך 12 שבועות.


חשוב לשקול את היעילות של טיפול סיסטמי אל מול הסיכון לתופעות לוואי. ממטה-אנליזה של מחקרים בנושא עולה כי תופעות לוואי הובילו להפסקת הטיפול ב-3.4% מהמטופלים ב-Terbinafine ו-2.6%-4.2% מהמטופלים ב-Itraconazole.


תופעות לוואי נפוצות של Terbinafine כוללות אי-נוחות במערכת העיכול, כאבי ראש ופריחה קלה. שכיחות תופעות לוואי חמורות עומדת על פחות מ-1%, אך כוללות רעילות חמורה ואף פטאלית של הכבד. לכן, טיפול סיסטמי אינו-מומלץ בחולים עם מחלת כבד חריפה או כרונית, וה-FDA ממליץ על בדיקת תפקודי כבד לפני הטיפול. חלק מהמומחים ממליצים על ניטור התפקוד הכבדי לאחר 4-6 שבועות. תופעות הלוואי של Itraconazole דומות לאלו של Terbinafine אך כוללות בנוסף אי-ספיקת לב, המהווה התווית-נגד לטיפול. ניתן לצמצם את תופעות הלוואי של Itraconazole ע"י מתן הטיפול במרווחים בין המנות, ולא באופן רציף. אינטראקציות בין-תרופתיות נפוצות יותר עם Itraconazole מאשר Terbinafine. לאור העדיפות של החלופות האחרות, כמעט ולא נעשה שימוש ב-Fluconazole.


שילוב טיפול מקומי וטיפול סיסטמי


עדיין לא-ידוע אם טיפול מקומי וסיסטמי יעיל יותר מטיפול סיסטמי בלבד. מחקרים שערכו השוואה בין טיפול משולב וטיפול סיסטמי העלו תוצאות סותרות.


הטריה


ללא קשר לטיפול הנבחר, מומלץ להקפיד על ציפורניים קצרות, ותתכן תועלת בהסרת כל הציפורן החולה. הסרת הציפורן החולה דורשת לעיתים עזרה של פודיאטר או כירורג. הסרה כימית או כירורגית של הציפורן בשילוב עם טיפול תרופתי עשויה לשמש בעיקר במקרה של זיהום פטרייתי שאינו מגיב היטב לטיפול מונותרפי ב-Terbinafine או Itraconazole, אם כי הנושא לא נבחן היטב. בהחלטה על הטיפול יש לקחת בחשבון את הסיכונים הכרוכים בהסרת הציפורן, כולל כאב וסיכון לזיהום פצע וצלקת.


אזורי אי-ודאות:


קיימת מחלוקת בנוגע ליחס עלות-תועלת של הטיפול בזיהום פטרייתי של הציפורן. עם זאת, טיפול מיותר, בעיקר בחולים שלא ענו על הקריטריונים האבחנתיים המקובלים, מגדיל משמעותית את עלויות הטיפול. כמו כן, בהחלטה על הטיפול יש לקחת בחשבון את הסיכונים האפשריים של הטיפול והשפעות הטיפול על איכות החיים, שעשויה להשתפר עם ריפוי הזיהום.


 


הנחיות


הנחיות לטיפול בזיהום פטרייתי של הציפורניים פורסמו מטעם American Academy of Dermatology והנחיות מעודכנות יותר פורסמו בבריטניה ובגרמניה. כל ההנחיות שמות דגש על חשיבות נטילת דגימה מהציפורן ומהשיירים מתחת לציפורן לאבחנה מיקולוגית, אם כי ההמלצות מארה"ב ממליצות על נטילת הדגימות להגדלת הדיוק האבחנתי, ולא כתנאי מקדים לפני מתן טיפול. ההנחיות מארה"ב תומכות במתן טיפול מקומי רק במקרה של WSO או DSO בשלב מוקדם מאוד, בעוד שההנחיות מגרמניה מרחיבות את מתן הטיפול המקומי למקרים המערבים עד 50% מהציפורן הדיסטאלית. רק ההנחיות מבריטניה תומכות ב-Terbinafine על-פני Itraconazole בזיהום דרמטופיטים.


מסקנות והמלצות


 בחולים עם דיסטרופיה מבודדת של הציפורן, כמו במקרה המתואר לעיל, יש לבצע הערכה לאישור האבחנה של זיהום פטרייתי של הציפורן ולהימנע מטיפול שגוי בעקבות טעות באבחנה. לאחר אישור האבחנה באמצעות תרבית מהציפורן והשיירים מתחת לציפורן, ובדיקה מיקרוסקופית לאחר הכנה מתאימה, יש לשקול את הטיפולים האפשריים, תוך התייחסות לעלויות, שיעורי ההצלחה והסיכונים של הטיפול. בנוכחות תוצאה חיובית בבדיקה מיקרוסקופית עם תרבית שלילית יש לערוך דגימה חוזרת. ללא קשר לטיפול אחר, מומלץ להקפיד על ציפורניים קצרות. ניתן לשקול הטריה (ע"י פודיאטר) במידה והציפורן עבה מדי לגזירה. הכותבים ממליצים על טיפול מקומי עם Amorolfine או Ciclopirox. כמו כן, יש מקום לשקול מתן טיפול סיסטמי, תוך הדגשת העדיפות של Terbinafine על-פני Itraconazole. בחלק מהמדינות מומלץ לערוך בדיקות תפקודי כבד. חשוב להבהיר למטופל כי הטיפול ניתן לתקופה של 6-12 חודשים לפני שההשפעה הקלינית המלאה של הטיפול תבוא לידי ביטוי. שיעורי ההישנות בטווח הארוך נעים סביב 25-30%. בנוכחות פטרת נלווית של כף הרגל מומלץ טיפול מקומי עם שמירה על היגיינה טובה של כף הרגל.


 


N Engl J Med. 2009 May 14;360(20):2108-16

כתיבת תגובה