דיון קליני: ילד בן שמונה שהתלונן על כאבי ראש, סחרחורת, הקאות ואשר לקה בעלייה בחום הגוף


ילד בן שמונה התקבל למחלקת אף אוזן וגרון עקב כאבי ראש, סחרחורת הקאות ועלייה בחום הגוף. הילד היה בריא עד יומיים לפני אשפוזו. התלונות התחילו מיד לאחר פגיעה באוזן השמאלית מכדור, במשחק של כדור בסיס – baseball. הוא לא איבד את הכרתו ולא התלונן על זמזום באוזניים, הוא לא הרגיש בירידה בחדות השמיעה ולא נצפתה נזילה מהאוזן או מהאף. בבדיקה זמן קצר לאחר התאונה גילתה חוסר יציבות ותו לא. בדיקה טומוגראפיה ממוחשבת של הראש הייתה תקינה. למחרת התאונה הוא התלונן על חוסר תיאבון, אך הסחרחורת חלפה. כעבור יום נוסף, ביום קבלתו, הוא נמצא רדום. הסחרחורת חזרה והוא הרגיש בחילה והחל להקיא. השמיעה באוזן השמאלית נחלשה.  חום הגוף עלה ל- 39.4 מעלות.


מעברו היה ידוע שהוא לוקה בהפרעות קשב וריכוז והייתה לו נטייה לסהרוריות – כלומר הליכה בשינה או somnambulism.


 


בבדיקה הוא היה רדום אך אפשר היה לנהל אתו שיחה והוא זכר את פרטי הפגיעה בכדור שגרמו למצבו הנוכחי.  לחץ הדם היה תקין. בבדיקת תנועות העיניים נצפה ניסטגמוס אופקי. בבדיקה אודיומטרית  נמצאה ירידה בשמיעה של 65 דציבלים  באוזן השמאלית. בבדיקה טומוגרפיה ממוחשבת של עצם הטמפורליס בצד שמאל התברר כי נוזל חדר לתוך כל האוזן. תוף האוזן השמאלית בלטה החוצה. לא נצפו שברים בעצמות.


 


רופא אף אוזן וגרון הוזמן לדון במקרה ולהציע אבחנה משוערת:-


המדיין התחיל את דבריו:- "בראשית דברי ברצוני להתייחס לשינויים האנטומיים אשר התרחשו, לכל  הנראה, בעקבות הפגיעה באוזן, וההשתלשלות של שינויים אלה בשעות והימים לאחר הטראומה אשר גרמו להחמרת הסימנים ולהופעת דלקת קרום המוח יומיים לאחר הפגיעה. כאשר פגיעה באוזן  גורמת לסחרחורת ולבחילה יש לחשוש שמא אירעה שבר בעצם הטמפוראלי. שבר כזה יגרום לנזק לאוזן התיכונה – למבוך,  דהיינו ה labyrinth. .


תמונה דומה יכולה להיווצר על ידי נצור (שורוק) סב-לימפתי  a perilymphatic fistula –. נצור זה מוביל מהמבוך אל האוזן התיכונה גם ללא שבר. מאחר ולא נראה שבר בצילומים יש להניח שלחולה שלנו היה נצור שהוביל אל האוזן התיכונה. נצור זה יגרום לשינויים הקליניים שהתרחשו אצל החולה, כולל הירידה בשמיעה שהייתה תערובת של חירשות עצבית וחירשות גרמית. יתכן ונוצר כאן נזק לחלון האובלי ( the oval window) נזק אשר קשה לגלות אפילו על ידי הדמיה בטומוגרפיה ממוחשבת.


מה גרם לניסטגמוס ? כאשר יש צירוף של ניסטגמוס, סחרחורת, בחילה והקאות אצל חולה עם ירידה בשמיעה יומיים לאחר  פגיעה באוזן  יש לחשוש שהתפתח משבר של המבוך  a labyrinthine crisis  כפי שאנחנו רואים במקרים של מחלת Menière, או במקרים של דלקת המבוך – labyrinthitis, פגיעות טראומטיות או דלקת האוזן התיכונה.


 


אנחנו מבדילים בשלושה סוגים של דלקת המבוך:


א) serous, דהיינו עם הפרשה של נסיוב, וללא מוגלה


ב) otogenic suppurative כאשר יש דלקת חיידקית שמקורה באוזן


ג) meningogenic suppurative  כאשר יש דלקת חיידקית שמקורה בקרומי המוח.


 


אצל החולה שלנו התפתח קשיון עורף, כאבי ראש, ישנוניות, חום ועלייה בספירה הלבנה  ולכן יש להניח שהתפתחה אצלו דלקת קרום המוח חיידקית משנית לטראומה. העובדה שתוף האוזן נראה תקין יחד עם עדות של נוזל בתוך האוזן התיכונה בצילומי CT מעלה חשד שנוזל השדרה – the cerebrospinal fluid – מילאו את האוזן התיכונה. תמונה זו שכיחה במקרים של שבר בגולגולת הגורם לקרע של קרום הארכנואיד  שדרכו נוצר קשר עם האף, עם מערות האף, עם עצם המסטואיד או עם האוזן התיכונה. על פי רוב, שברים אלה מלווים בנזילת נוזל השדרה דרך האף או דרך האוזן. אני מניח שהרופאים המטפלים בצעו ניכור מותני במקרה זה כדי לאשר את האבחנה של דלקת קרום המוח ולאחר מכן בדיקת התוף על ידי טימפנוטומיה. לאחר מכן הם בודאי החלו בטיפול אנטיביוטי כפי בהתאם לרגישויות של  חיידק הפנוימוקוקוס.


 


אבחנתי" המשיך הרופא המדיין "היא שהחולה סבל מנצור בחלל הסב-לימפתי באוזן יחד עם דלקת חיידקית של המבוך ושל קרומי המוח".


 


לאחר הדיון הרופאים המטפלים דיווחו שבבדיקת נוזל השדרה נמצאו חיידקים גרם חיוביים ובתרבית צמח דפלוקוקוס פנוימוניה. בניתוח טימפנוטומיה נמצא נוזל בתוך האוזן התיכונה, כמו כן נמצא נצור בחלון העגול של האוזן. סגרנו נצור זה בעזרת חתיכת סחוס. החולה טופל בוונקומיצין וב aztreonam  תוך ורידי במשך שבועיים. שבוע לאחר שחרורו מבית החולים הוא ביקר במרפאה. הוא הבריא לגמרי מלבד ירידה בשמיעה באוזן הפגועה.


 

כתיבת תגובה